Непроходимость кишечника при раке кишечника

Кишечная непроходимость при колоректальном раке

Наиболее характерные осложнения рака толстой и прямой кишок:

– состояние, вызванное перекрыванием просвета кишки массой опухоли. Наиболее характерно это осложнений для опухолей левых отделов толстой кишки, так как диаметр ее там уже и непроходимость может наступить при меньших размерах опухоли, чем в правой половине. При локализации опухоли в поперечно-ободочной кишке, в селезеночном углу, развитию кишечной непроходимости предшествуют симптомы, характерные для расстройств функции желудка в виде тошноты и неприятных ощущений во рту, чувства тяжести и вздутия в эпигастральной области. Присоединяются боли в животе без определенной локализации, но чаще они отмечаются в эпигастральной и правой подвздошной областях. Боли носят приступообразный характер, по типу кишечных колик, и сопровождаются вздутием кишечника.

При прекращении болей в животе больные ощущают усиленное движение кишечных масс по кишечнику и звонкое урчание. После приступа наблюдается обильный жидкий зловонный стул. Приступы болей периодически повторяются и иногда связаны, по словам больных, с приемом большого количества грубой пищи. Такие приступы болей являются настоящими предвестниками нарушения кишечной проходимости. В последующем во время приступа происходит полная задержка газов и стула, но нередко такие приступы удается купировать применением клизм и теплых ванн. Но все же рано или несколько позднее развивается полная непроходимость кишечника.

Острая толстокишечная непроходимость – показание к неотложной госпитализации в хирургическое отделение, и, как правило, к неотложной операцией. При возможности опухоль удаляется. Если же это невозможно или хирург не владеет такой операцией, то выше места непроходимости (выше опухоли) накладывается колостома (толстая кишка выводится на живот), чтобы спасти больного от омертвления кишечной стенки из-за ее перерастяжения (гангрены) и смерти.

Кровотечение из опухоли проявляется выделением крови через задний проход. Она может быть как свежей (алой), если опухоль расположена в нижних отделах толстой кишки, так и темной (в виде дегтеобразного стула — мелена), если опухоль расположена в начальных отделах кишки. Кроме этого, могут быть общие симптомы кровотечения (слабость, головокружение, потеря сознания, бледность кожи, учащенный пульс, падения артериального давления и так далее). При проявлении этих симптомов следует немедленно вызвать «Скорую помощь», которая, при подтверждении кровотечения или наличия подозрения на него, доставит больного в хирургический стационар. Как правило, лечение начинается с кровоостанавливающего лечения. Если оно оказывается неэффективным и кровотечение продолжается – возможно срочная операция, во время которой опухоль, служащая источником кровотечения удаляется.

Перфорация опухоли – это появление сквозного отверстия в стенке толстой кишки прямо в брюшную полость. При этом кишечное содержимое (кал) вытекает из кишки в брюшную полость и вызывают сильнейшее воспаление всех тканей и органов живота (перитонит). Если не оказать человеку помощь немедленно, смерть наступает более чем в 50 процентах случаев. Проявлениями прободения является сильная боль в животе. Живот становится напряженным и ощупывание его весьма болезненно. Может быть сухость во рту, тошнота или рвота. При появлении таких симптомов следует также немедленно вызвать Скорую помощь и лечь в постель. Допустимо положить холодную грелку на область наибольших болей. Ни в коем случае не нужно принимать обезболивающие лекарства до осмотра врача – это притупит боль и смажет всю картину, может подтолкнуть доктора к неправильной оценке ситуации. При подтверждении диагноза все больные с перфорацией опухоли госпитализируются в хирургическое отделение и оперируются немедленно или после предоперационной подготовки.

Воспаление. В ряде случаев опухоли толстой кишки осложняются воспалительным процессом. Это происходит путем выхода инфицированного содержимого толстой кишки в окружающие ткани (как правило через микроперфорации – микроскопически дефекты в стенке кишки вследствие распада опухоли). При этом формируется либо воспалительный инфильтрат, либо гнойник вокруг кишки. Протекает это состояние, как правило, хронически и проявляется болями в животе, повышением температуры. В животе при этом может прощупываться большое опухолевидное образование – воспалителенные ткани вокруг опухоли. Нередко это состояние может имитировать самые разные воспалительные заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства (флегмоны брюшной стенки, гнойный псоит, паранефрит, воспалительный процесс в женских половых органах, ограниченный перитонит (аппендикулярный и поддиафрагмальный абсцессы, пельвиоперитонит, абсцесс в малом тазу и т.п.), а также разлитой перитонит).

Если желаете поделиться данными этой статьи с друзьями, опубликуйте ссылку на него на своей странице, выбрав кнопку нужной соцсети:

Кишечная непроходимость

Развитие кишечной непроходимости является следствием клинического течения рака толстой кишки. Наличие этого тяжелого осложнения характеризуется своеобразной клинической картиной и специфической хирургической тактикой.
При раке толстой кишки наиболее часто развивается обтурация кишечника, но встречаются и другие виды непроходимости — спаечная, инвагинация и заворот.

Обтурационной непроходимостью чаще всего осложняются раки левой половины и значительно реже раки правой половины. Быстрота нарастания клинической картины обтурационной непроходимости зависит от локализации опухоли и выраженности сужения кишечного просвета. Развитие клинической картины обтурационной непроходимости идет последовательно и постепенно от явлений кишечных расстройств, относительной или частичной непроходимости и заканчивается полной обтурацией просвета кишечника. Лишь в редких случаях время, прошедшее от начала заболевания до наступления полной кишечной непроходимости, бывает коротким. Так, например, при раке слепой и восходящей кишок и особенно при локализации опухоли в илеоцекальном углу непроходимость может развиться очень быстро. Сужение илеоцекального отверстия наступает уже в начальных стадиях развития ракового процесса, если опухоль располагается в области баугиниевой заслонки. Попадание в этих случаях инородных тел, фруктовых косточек, зерен злаков, кусочков грубой непереваренной пищи может вызвать острую кишечную непроходимость. Чаще же при раках правой половины толстой кишки нарушению кишечной проходимости предшествуют более или менее длительное время симптомы кишечного дискомфорта и расстройства общего состояния больных.

Предвестниками возникновения кишечной непроходимости при раке правой половины обычно являются приступы болей в животе. В зависимости от расположения опухоли боли локализуются либо в правой подвздошной области, либо в правом подреберье. Приступы болей носят характер кишечных колик и сопровождаются нередко напряжением мышц правой половины живота, субфебрильной температурой и нарастанием лейкоцитоза. У таких больных часто ставится ошибочный диагноз острого аппендицита, острого холецистита, почечной колики на почве мочекаменной болезни или воспалительного процесса, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и пр. Первые приступы болей в животе при раке правой половины бывают кратковременными, затем они становятся более длительными. В последующем к болевому синдрому присоединяются симптомы кишечных расстройств в виде запоров, поноса, вздутий кишечника и урчаний в животе, и наконец наступает задержка газов и стула с развитием частичной или полной кишечной непроходимости.

Читать еще:  Чистотел от полипов в кишечнике отзывы

Такой приступ нарушения кишечной проходимости на первых порах может закончиться самостоятельно или после применения клизм обильным выделением газов и жидких зловонных застоявшихся кишечных масс. Однако вслед за первым приступом обязательно последуют другие, один из которых приводит больного на операционный стол и может оказаться роковым для него. В большинстве случаев рака правой половины толстой кишки полная кишечная непроходимость не развивается; это осложнение обычно наблюдается поздно при выраженных формах рака. Даже при распространении ракового процесса за пределы пораженного органа, при переходе на окружающие ткани и органы, с метастазами в лимфатические узлы и отдаленные органы, проходимость кишечника обычно бывает сохраненной. Значительная ширина просвета и жидкое кишечное содержимое правой половины толстой кишки создают условия к сохранению кишечной проходимости на более длительный период от начала заболевания.

В клинической картине рака правой половины задолго до наступления кишечной непроходимости наблюдаются выраженные симптомы нарушений общего состояния больных в виде общей слабости и недомогания, повышения температуры, развития анемии, а также симптомы кишечного дискомфорта — потеря аппетита, отрыжка, тошнота и рвота, неприятные ощущения во рту, чувство тяжести и вздутия в эпигастральной области. Затем присоединяются симптомы кишечных расстройств — запоры, поносы, вздутие кишечника и урчание в животе. Появляются патологические выделения из кишечника и скрытые кровотечения. С нарастанием клинической картины появляется и такой важный, хотя и относительно поздний объективный симптом, как пальпируемая опухоль. Указанные расстройства при раке правой половины толстой кишки обычно приводят больного за помощью к врачу, который для уточнения диагноза находит необходимым подвергнуть больного клиническому обследованию. При тщательном рентгенологическом изучении кишечника обычно удается выяснить истинный характер заболевания.
Развитие обтурационной непроходимости при раке левой половины толстой кишки наблюдается в 4ע раз чаще, чем при раке правой половины.

Большая частота осложнений рака левой половины непроходимостью связана с анатомо-физиологическими особенностями этого отдела кишечника и большой частотой эндофитных опухолей, которые в более короткие сроки приводят к сужению кишечника. Твердые каловые массы создают условия к застою кишечного содержимого и последующему развитию кишечной непроходимости. Клиническая картина обтурационной непроходимости большей частью развивается постепенно, переходя от симптомов кишечных расстройств к частичной, хронической непроходимости вплоть до наступления полной обтурации просвета кишечника. Клиническая картина обтурационной непроходимости зависит также от локализации опухоли. При локализации опухоли в поперечно-ободочной кишке, в селезеночном углу, развитию кишечной непроходимости предшествуют симптомы, характерные для расстройств функции желудка в виде тошноты и неприятных ощущений во рту, чувства тяжести и вздутия в эпигастральной области. Присоединяются боли в животе без определенной локализации, но чаще они отмечаются в эпигастральной и правой подвздошной областях. Боли носят приступообразный характер, по типу кишечных колик, и сопровождаются вздутием кишечника. При прекращении болей в животе больные ощущают усиленное движение кишечных масс по кишечнику и звонкое урчание. После приступа наблюдается обильный жидкий зловонный стул. Приступы болей периодически повторяются и иногда связаны, по словам больных, с приемом большого количества грубой пищи. Такие приступы болей являются настоящими предвестниками нарушения кишечной проходимости. В последующем во время приступа происходит полная задержка газов и стула, но нередко такие приступы удается купировать применением клизм и теплых ванн. Но все же рано или несколько позднее развивается полная обтурационная непроходимость кишечника.

При локализации опухоли в нисходящей и сигмовидной кишках развитию обтурационной непроходимости предшествуют выраженные симптомы кишечных расстройств в виде упорных запоров, которые могут сменяться обильным жидким стулом. Появляются приступы болей в левой половине живота, сопровождающиеся вздутием кишечника, задержкой газов и стула. Нередко предшествующими симптомами являются патологические выделения из кишечника слизистого или кровянисто-слизистого характера. При локализации опухоли в ректосигмоидальном отделе наблюдается псевдодизентерийный синдром с частыми позывами к дефекации. Выделение небольшого количества жидкого кала и слизи не приносит обычно облегчения больным. Опухоли левой половины значительно реже определяются пальпаторно, что затрудняет их диагностику. При выраженных кишечных расстройствах и приступах частичной кишечной непроходимости большинство больных обращаются за врачебной помощью, но их жалобы нередко неправильно оцениваются врачами. Неоправданным оказывается чрезвычайно редкое применение в практике врачей амбулаторий и поликлиник таких диагностических приемов, как пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия и рентгенологическое исследование толстой кишки. Этим отчасти можно объяснить высокий процент распознавания рака левой половины толстой кишки уже в стадии клинически выраженного симптомокомплекса кишечной непроходимости.

Из других разновидностей кишечной непроходимости, осложняющей рак толстой кишки, на первом месте стоит инвагинация. Наличие опухоли является предрасполагающим моментом к развитию толстокишечной инвагинации. Инвагинация при раке наступает в подвижных отделах толстой кишки — илеоцекальном углу, поперечно-ободочной и сигмовидной кишках. В механизме развития кишечной инвагинации играют важную роль два фактора — расстройство перистальтики в участке расположения опухоли и характер самой опухоли. Как правило, инвагинация наблюдается при полипообразной и ворсинчато-папиллярной разновидностях рака. Расстройство моторной функции в участке расположения опухоли приводит к внедрению этого участка и развитию инвагинации. Большая часть толстокишечных инвагинации на почве раковой опухоли приходится на илеоцекальный отдел, реже это осложнение встречается в сигмовидной кишке и совсем редко в других отделах толстой кишки.

Инвагинация при раке толстой кишки является тяжелым осложнением. Она начинается обычно с острого приступа болей в животе, тошнотой, рвотами, задержкой газов и каловых масс и кровянистыми выделениями из кишечника. Темп нарастания клинической картины кишечной непроходимости на почве инвагинации при раке может несколько отличаться от клинической картины инвагинации, вызванной другими причинами. В детском и молодом возрастах клиническая картина инвагинации отличается внезапностью и тяжестью развития. У лиц среднего и пожилого возраста отмечается более медленное нарастание симптомов кишечной инвагинации и обычно не наблюдаются предшествующие симптомы. Развитию клинической картины инвагинации при раке толстой кишки почти всегда предшествуют симптомы, характерные и для неосложненных форм рака.
В ряде случаев нарастание клинической картины кишечной непроходимости при раке толстой кишки, осложнившемся инвагинацией, может идти более быстрыми темпами и создавать впечатление внезапности заболевания. Быстрое нарастание непроходимости наблюдается обычно при полипообразных опухолях, свисающих на ножке в просвет кишки. Втяжение и увлечение опухоли по ходу продвижения кишечных масс приводят к инвагинации. В инвагинат иногда вовлекаются значительные отрезки кишечника. Верхушка илеоцекального инвагината может достигнуть сигмовидной кишки и даже выпасть через анальное отверствие наружу. Обычно же верхушка илеоцекального инвагината достигает восходящей или поперечно-ободочной кишки. При наличии инвагинации в поперечно-ободочной кишке верхушка инвагината большей частью располагается в пределах этой кишки или опускается ниже до нисходящей кишки. При раке сигмовидной кишки продвижение верхушки инвагината ограничивается сигмовидной и прямой, но может выпасть и через анальное отверстие.
Протяженность вовлечения кишечника и брыжейки в инвагинат, естественно, сказывается на тяжести клинической картины. Клиническая картина инвагинации при раке характеризуется определенной выраженностью симптомов. Быстро расстраивается перистальтика кишечника, появляются слизисто-кровянистые выделения, наступает частичная, а затем и полная непроходимость. При осмотре живота нередко видны усиленно перистальтирующие петли кишок, а пальпаторно определяется колбасовидной формы образование различных размеров плотноэластической консистенции. Жалобы, данные анамнеза и осмотра больного в большинстве случаев дают возможность распознать инвагинацию кишечника. Применение дополнительных исследований — рентгеноскопия органов брюшной полости, контрастное исследование толстой кишки (ирригоскопия) и ректороманоскопия — помогает в диагностике этого осложнения.
Инвагинация относится к тяжелым осложнениям рака толстой кишки, характеризуется определенной клинической картиной и требует специальной хирургической тактики.
К редким формам непроходимости при раке толстой кишки относятся две другие разновидности — заворот и спаечная непроходимость кишечника.

Читать еще:  Какая температура при раке кишечника

Заворот кишечника наблюдается при раке подвижных отделов толстой кишки — слепой с участком восходящей, поперечно-ободочной и сигмовидной кишок. В механизме развития заворота играют большую роль расстройства моторной функции кишечника, нарушение кишечной проходимости, воздействие тяжести самой опухоли и ряд фактов общего и местного характера. Клиническая картина заворота, осложняющего рак толстой кишки, мало отличается от других форм заворота, вызванных иными причинами. Выяснение предшествующих симптомов заболевания может помочь в диагностике. Во всяком случае, у больных среднего и пожилого возраста, страдающих заворотом кишечника, следует помнить о такой возможности. Наличие рака толстой кишки диктует необходимость выделения этой группы, так как хирургическая тактика должна быть отличной от других форм заворота кишечника.
Раку толстой кишки обычно сопутствует воспалительный процесс в опухолевом очаге и окружающих тканях, что нередко приводит к образованию спаек и тяжей и чаще всего с сальником, тонкими кишками, другими отделами толстой кишки, женскими половыми органами и другими органами брюшной полости. Спайки могут привести к развитию спаечной непроходимости. Клиническая картина спаечной кишечной непроходимости при раке не имеет специфических черт. Однако развитие воспалительного процесса с последующим образованием спаек большей частью наблюдается при выраженных формах рака. Поэтому следует придавать большое значение предшествующей клинической картине и длительности заболевания, что во многих случаях поможет выяснить или хотя бы заподозрить истинный характер заболевания. Спаечная кишечная непроходимость при раке в большинстве случаев наблюдается с вовлечением
петель тонкой кишки, но возможна непроходимость и на уровне различных отделов толстой кишки. Диагностика спаечной непроходимости при раке всегда затруднительна. Если уровень и характер непроходимости не удалось распознать до операции, то во время чревосечения хирургу необходимо выяснить причину заболевания и ограничиться минимальным объемом оперативного вмешательства.
Заслуживает упоминания динамическая непроходимость кишечника, которая наблюдается при распространении раковой инфильтрации брыжейки тонкой кишки и канцероматозе брюшины и органов брюшной полости. Общее тяжелое состояние, кахексия, наличие асцита и опухолевых конгломератов в брюшной полости с прогрессирующим нарастанием клинической картины и последующим развитием непроходимости кишечника обычно не встречают затруднений в распознавании характера заболевания. В механизме этого вида непроходимости лежат динамические (моторные) нарушения вследствие сдавления нервного аппарата и сосудистых расстройств. Динамическая непроходимость кишечника требует консервативных мероприятий. Операция в этих случаях не только не приносит облегчения, но усугубляет страдание больного.

Кишечная непроходимость у онкологических больных

ЭТИОЛОГИЯ. У онкологических больных кишечная непроходимость в 60-70% случаев обусловлена опухолью или ее метастазами, в 20 -30% — болезнями ЖКТ, в 10-20% — метахронной опухолью , нередко операбельной. Из злокачественных новообразований кишечную непроходимость чаще всего вызывают рак яичников и опухоли ЖКТ .

— Сдавление кишки извне.

— Обтурация кишки изнутри.

— Паралитическая кишечная непроходимость вследствие локального или диффузного нарушения моторики кишечника из-за прорастания опухолью нервного сплетения (такая непроходимость клинически неотличима от механической).

— Инвагинация кишечника при некоторых опухолях, чаще при меланоме .

— Алкалоиды розового барвинка вызывают запор . Снижение тонуса кишечника и паралитическая кишечная непроходимость, в особенности у пожилых, могут привести к высокому каловому завалу и механической кишечной непроходимости. Каловый завал легче предотвратить, чем лечить (гл. » Симптоматическое лечение и уход за онкологическими больными «).

— Лучевой энтерит при рентгенографии и КТ живота проявляется сглаживанием слизистой, язвами, стриктурами, ригидностью, спайками и расширением кишки и утолщением ее стенки.

— Дивертикулит бывает причиной выраженных стриктур дистального отдела толстой кишки, которые рентгенологически зачастую неотличимы от экзофитного рака . В отсутствие метастазов эти участки подлежат резекции независимо от первичной опухоли.

ЛЕЧЕНИЕ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ, ВЫЗВАННОЙ ОПУХОЛЬЮ.

I. Декомпрессия кишечника. При кишечной непроходимости проводят декомпрессию ЖКТ путем периодической аспирации его содержимого через назогастральный зонд. От того, какой зонд выбран — желудочный или длинный кишечный (зонд Миллера-Эбботта), — исход не зависит.

II. Установка стента. Расправляющиеся металлические стенты пригодны для устранения обструкции в любом отделе ЖКТ, в том числе пищеводе, пилорическом отделе желудка, двенадцатиперстной кишке, проксимальном отделе тощей и дистальном отделе подвздошной кишок, в ободочной и прямой кишках. Устанавливать стенты может только подготовленный эндоскопист или рентгенолог. Стенты устраняют обструкцию в 80% случаев и позволяют избежать операции у неоперабельных больных. Осложнения, в частности кровотечение, смещение стента и прорастание его опухолью, возникают редко.

III. Операция. Злокачественная опухоль не всегда служит противопоказанием к операции. Примерно у 75% больных после операции восстанавливается нормальная функция кишечника. У 45% кишечная непроходимость больше не рецидивирует. Однако примерно у 25% состояние после операции не улучшается.

Операция целесообразна, если через 4?5 сут после декомпрессии ЖКТ состояние больного не улучшается и при этом:

— общее состояние позволяет провести операцию;

— нет асцита , обусловленного опухолью;

— ожидаемая продолжительность жизни в случае устранения кишечной непроходимости превышает 2 мес;

— за прошедший год выполнено не более одного хирургического вмешательства по поводу кишечной непроходимости, при этом значительное улучшение состояния сохранялось более 4 мес;

— при последней операции не обнаружено множественного или обширного опухолевого поражения в области обструкции кишечника.

IV. Другие виды лечения:

1. Химиотерапия используется при кишечной непроходимости, вызванной карциноматозом брюшины . Выбор препаратов зависит от гистологического типа первичной опухоли.

2. Лучевая терапия применяется для лечения кишечной непроходимости, вызванной карциноматозом брюшины при раке яичников или обширным поражением брюшной полости при устойчивых к химиотерапии лимфомах . В остальных случаях облучение живота не рекомендуется из-за тяжелых побочных эффектов.

Читать еще:  Чем убить бактерии в кишечнике

3. Лечение стойкой кишечной непроходимости на поздних стадиях опухоли:

— Аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд уменьшает боль в животе. Для поддержания нормального водного баланса проводят инфузионную терапию.

— М-холиноблокаторы , например гиосцина бутилбромид , 60-380 мг/сут, могут снять боль и уменьшить тошноту и рвоту. Для устранения тошноты и рвоты можно применять и другие препараты.

— Метоклопрамид при кишечной непроходимости лучше не использовать либо делать это очень осторожно, так как он усиливает моторику ЖКТ.

— Галоперидол , 1-5 мг п/к 3 раза в сутки, устраняет тошноту и рвоту благодаря действию на хеморецепторную триггерную зону.

— Дексаметазон , 8 мг/сут, уменьшает отек и помогает ослабить проявления кишечной непроходимости.

— Октреотид , 0,2-0,9 мг/сут п/к, снижает секрецию желез ЖКТ и вздутие живота и у многих больных позволяет удалить назогастральный зонд.

Кишечная непроходимость при раке толстой кишки

Примерно у 20% пациентов с раком толстой кишки болезнь проявляется остро, тогда как у 16% будет непроходимость. Кровотече­ние и перфорация — менее частые варианты острого проявления заболевания; перфорация, как правило, возникает в слепой кишке как результат дистальной непроходимости при наличии полноценно функцио­нирующего илеоцекального клапана. Таким образом, кишечная непроходимость при раке толстой кишки — наиболее вероятная причина экс­тренной госпитализации или операции.

Методы исследования при непроходимости

Пациент с непроходимостью обычно испытывает коликообразную боль в животе и вздутие живота с различной степенью выраженности, рвотой и изме­нениями характера стула. Парадоксально, но паци­ент с обструкцией может предъявлять жалобы и на жидкий стул. Первым специфичным исследованием в этом случае будет обзорная рентгенография орга­нов брюшной полости, которая покажет типичные признаки толстокишечной или, в случае обструкции опухолью слепой кишки, тонкокишечной непрохо­димости.

Особенное внимание следует уделить размеру сле­пой кишки на рентгенограмме, а также тому, имеет­ся ли газ в петлях тонкой кишки. Если слепая кишка имеет 12 см и более в диаметре в отсутствие деком­прессии через тонкую кишку, существует риск пер­форации толстой кишки и требуется экстренное хи­рургическое вмешательство, особенно при наличии местной болезненности.

Однако до проведения лапаротомии важно иден­тифицировать место непроходимости, поскольку толстокишечная псевдонепроходимость может ими­тировать клинические и рентгенологические призна­ки механической непроходимости. Именно поэтому каждому пациенту следует проводить сигмоскопию, по крайней мере для исключения патологии прямой кишки, а затем ирригоскопию с водорастворимым контрастом . Не следует использовать барий, поскольку он может скопиться в сегменте ободочной кишки дистальнее места непроходимости, а при на­личии перфорации проникнуть в брюшную полость с губительными последствиями.

Как только непроходимость диагностирована, а пациенту проведена предоперационная подготовка, следует приступить к лапаротомии с участием опыт­ного хирургического и анестезиологического персо­нала, предпочтительно в дневные часы. Первая за­дача при лапаротомии — декомпрессия растянутой газом толстой кишки, что достигается введением в просвет кишки через ближайшую ленту толстой кишки иглы размера 19в (белый павильон), при­соединенной к отсосу. Если требуется крупная труб­ка для эвакуации большого объема жидких каловых масс, ее следует ввести в слепую кишку через энтеротомическое отверстие в терминальном отделе под­вздошной кишки.

Когда кишка может быть бережно ощупана, необ­ходимо принять решение, какой тип операции тре­буется. Если непроходимость возникла из-за пора­жения правой части толстой кишки, обычно легко и безопасно выполняется стандартная гемиколэктомия справа. Однако, если раковая опухоль находится с левой стороны, возможно несколько вариантов. Тра­диционно рак левой части ободочной кишки, вызы­вающий непроходимость, лечили с помощью трехэтапной операции, начиная с наложения колостомы с отключенной петлей с последующей резекцией и анастомозом и затем закрытием функционирующей стомы. Такой подход постепенно уступил место двух- этапной операции с первичной резекцией опухоли в виде операции Гартманна, при которой проксималь­ную ободочную кишку выводят в виде колостомы, а дистальный сегмент либо ушивают, либо выводят в виде слизистого свища .

Однако в настоящее время предпочитают одноэтапную операцию, при этом выбор находится между субтотальной колэктомией с подвздошно-ободочным анастомозом или ИРА и левосторонней гемиколэктомией после интраоперационного промывания тол­стой кишки . Для опухолей в области селезе­ночного изгиба первый из описанных подходов часто более благоразумен, особенно при наличии сомне­ний относительно жизнеспособности слепой кишки. Также есть довод в пользу субтотальной колэктомии для опухолей, расположенных в более дистальной части толстой кишки, но в не­давних рандомизированных исследованиях, в которых сравнивали обе стратегии, обнаружи­ли, что пациенты, подвергшиеся левосторон­ней гемиколэктомии, имеют более удовлетво­рительную функцию кишечника . Если принято решение о выполнении левосто­ронней гемиколэктомии, ободочную кишку проксимальнее места непроходимости следует промыть, ис­пользуя методику, первоначально описанную Дудли и соавт. (Dudley et al.) , для того чтобы создать идеальные условия для формирования анастомоза. Колотомическое отверстие накладывают чуть проксимальнее опухоли, осторожно, чтобы не пролить содержимое кишки, вводят трубку анестезиологиче­ского отсоса, которая фиксируется толстой шелко­вой нитью вокруг стенки кишки. Конец этой трубки завязывают в большой пластиковый мешок, который помещают в ведро на полу. Затем крупнопросветный катетер Фолея вводят в слепую кишку посредством энтеротомии в области аппендикса или терминаль­ной части подвздошной кишки, а баллон раздувают. Затем около 3-4 л теплого физиологи­ческого раствора вливают в слепую кишку и масси­руют ободочную кишку по направлению к трубке, кусочки твердых каловых масс бережно размалывают в просвете кишки. Этот процесс продолжают до тех пор, пока изливающаяся жидкость не станет чистой. Стандартная резекция и анастомоз после этого могут быть выполнены безопасно.

Несомненно, выбор операции зависит от индиви­дуальных обстоятельств, и немногие хирурги будут пытаться сформировать анастомоз при наличии тя­желого внутрибрюшного нагноения или у пациен­тов в тяжелом состоянии. В этих случаях приемлема резекция Гартманна, а в некоторых ситуациях наи­лучшим вариантом может быть функционирующая стома. Все чаще растягивающиеся металлические стенты используют при левосторонних опухолях тол­стой кишки, вызывающих непроходимость. Хотя в большинстве случаев их применяют с паллиативной целью, большинство опухолей в настоящее время ле­чат способом, позволяющим провести декомпрессию с последующей подготовкой кишок и плановой ре­зекцией опухоли .

Лечение перфорации толстой кишки

Предпочтительный способ лечения пациентов, у которых обнаруживают перфорацию слепой кишки в результате дистального рака, вызывающего непрохо­димость, — расширенная правосторонняя гемиколэктомия или субтотальная колэктомия. Будет ли форми­роваться анастомоз, зависит от степени контаминации брюшины. В случае первичной перфорации рака важ­но резецировать опухоль саму по себе для устранения не только злокачественного новообразования, но так­же источника инфекции. Это может быть технически трудно, а при левосторонних опухолях почти всегда будет требоваться операция Гартманна.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector