Кровотечение после операции на кишечнике

Кишечное кровотечение

Кровотечение может возникнуть в любом отделе желудочно-кишечного тракта. Наиболее опасным и часто встречающимся является кровотечение из желудка. Кишечное кровотечение обнаруживается значительно реже (около 10% случаев) и в большинстве случаев оно останавливается самостоятельно. Острые кровотечения могут приводить к летальному исходу, поэтому требуют срочного лечения, которое может быть консервативным или оперативным.

Кровотечение в кишечнике или желудке может быть спровоцировано:

  • патологиями желудочно-кишечного тракта (язвами, новообразованиями, дивертикулами, болезнью Крона, язвенным или бактериальным колитом, гельминтами, геморроем, травмами, инородными предметами);
  • портальной гипертензией (гепатитом и циррозом печени, тромбозом воротной или печеночной вены, сдавливанием или кавернозной трансформацией воротной вены, опухолями, инфильтратами);
  • повреждением кровеносных сосудов (склеродермией, волчанкой, ревматизмом, авитаминозом С, атеросклерозом, тромбозом или эмболией мезентеральных сосудов);
  • болезнями крови (тромбастенией, апластической анемией, лейкозом, гемофилией, нехваткой витамина К, гипопротромбинемией).

Острые желудочно-кишечные кровотечения могут быть осложнениями различных болезней и синдромов (описано более 100 патологий, которые могут спровоцировать кровотечение в ЖКТ). Источник крови чаще всего обнаруживается в верхнем отделе пищеварительной трубки (пищеводе, желудке, 12-перстной кишке).

Острые кровотечения чаще всего развиваются из-за язвы, синдрома портальной гипертензии, геморрагического эрозивного гастрита, опухоли, синдрома Мэллори-Вейса. В 15-20% случаев хроническая язва верхних отделов ЖКТ (желудочно-кишечного тракта) осложняется кровотечением. Кровь из стенки желудка также может пойти при гипертонической болезни, атеросклерозе, пищеводной грыже, болезни Рандю-Ослера, заболеваниях крови, лейомиоме, липоме, туберкулезе, сифилисе, травме или ожоге желудка, остром панкреатите и других патологиях.

Кровь из стенки двенадцатиперстной кишки может пойти при дивертикуле, разрыве аневризмы аорты, онкологии поджелудочной железы, истерии, гемобилии. Редко причиной геморрагии может быть аденома поджелудочной, заворот кишок, воспаление аппендикса, сепсис, авитаминоз, пищевое отравление, лучевая болезнь, аллергия, уремия, оперативное вмешательство, язва, образовавшаяся на фоне приема медикаментов.

Кровотечения из сегментов, расположенных ниже двенадцатиперстно-тощего изгиба, как правило, возникают из-за доброкачественных и злокачественных образований ободочной и прямой кишки. Острые толстокишечные кровотечения появляются при раке, колите, дизентерии, полипозе, холере, инвагинации, тромбозе брыжейки, туберкулезе кишечника и сифилисе.

Кровоточить слизистая прямой кишки или анальное отверстие может при геморрое, анальных трещинах, повреждениях, выпадении кишки, специфических язвах и НЯК (неспецифический язвенный колит), проктите, паропрактите, после забора материала для гистологии. В пищеварительном трубке кровь может оказаться в результате разрыва аневризмы аорты, артерий желудка, кишечника или селезенки, гемобилии после травмы печени, абсцессах печени, гнойного панкреатита, а также из-за заболеваний кровеносной и других систем организма.

Провоцирующим фактором геморрагии может выступать прием кортикостероидов, аспирина, нестероидных противовоспалительных средств, алкогольная интоксикация, профессиональные вредности. У детей причина геморрагии чаще в травмировании стенки кишечника инородным телом.

В зависимости от скорости потери крови, кровотечения принято делить на явные и скрытые, определение вторых возможно только во время анализа кала на скрытую кровь. Явные острые проявляются кровавой рвотой и меленой, а скрытые геморрагии вызывают проявления анемии. Ранними признаками кишечного кровоизлияния считаются слабость, головокружение, обмороки, сердцебиение, что связано с возникновением анемии.

Если геморрагия сильная, то может возникнуть кровавая рвота (из-за переполнения желудка кровью) или мелена (черный полужидкий стул с неприятным запахом, который образуется из крови и кишечного содержимого). При небольшой кровопотери кровавой рвоты не будет, поскольку кровь успевает эвакуироваться из желудка в кишечный тракт.

В рвотных массах появляется кровь, в случае если кровоточащая язва находится в двенадцатиперстной кишке и происходит заброс дуоденального содержимого в желудок. Многократная рвота и мелена возникает при массивном кровотечении. Если рвота частая, то это говорит о продолжающемся кровотечении в высоких отделах ЖКТ, а если промежутки между позывами длительные, то, скорее всего, кровотечение возобновляется.

Если же кровотечение не массивное или хроническое, то мелена и рвота могут возникнуть только через несколько дней после начала выделения крови из стенки слизистой. Кишечное кровотечение чаще проявляется не рвотой, а наличием крови в стуле. Его также можно определить во время пальцевого ректального обследования, причем, чем краснее кровь, тем ближе к анальному отверстию местонахождение повреждения.

Если кровопотеря более 100 мл, то, на фоне ускоренного пассажа каловых масс, стул будет содержать жидкую кровь темного цвета, а если кишечное содержимое продвигалось более 6 часов, то появляется дегтеобразный стул (мелена). Определить силу излияния можно по консистенции каловых масс. При поражении тонкой кишки кал жидкий, черный, зловонный.

Если кровотечение открылось выше ректосигмоидного отдела толстой кишки, то кровь успевает перемешиваться с каловыми массами. При выделении крови в неизменном виде и несмешанной с калом подозревают геморроидальное кровотечение или поражение перианальной области.

Часто перед острым кровотечением больные говорят об усилении боли в эпигастральной области, а, как только язва начинает кровоточить, боль становится менее интенсивной или исчезает вовсе. Это объясняется тем, что кровь разбавляет соляную кислоту, содержащуюся в желудке. Кожа при желудочно-кишечном кровотечении становится бледной, цианотичной, холодной, влажной. Пульс учащен, а АД (артериальное давление) в норме или понижено.

Кишечное кровотечение редко бывает острым, в большинстве случаев больные говорят только о появлении крови в стуле. Если крови изливается много, то она раздражает стенки кишки и приводит к ускорению пассажа каловых масс по пищеварительной трубке. Отсюда жидкий, черный, зловонный стул.

Острая кровопотеря (больше 0,5 литра крови) приводит к появлению следующих симптомов:

  • слабости;
  • головокружению;
  • шуму и звону в ушах;
  • тахикардии;
  • одышке;
  • потемнению в глазах;
  • боли в сердце;
  • бледности;
  • сильному потоотделению;
  • сонливости;
  • конечности холодеют;
  • спутанному сознанию;
  • слабому пульсу;
  • низкому АД.

Признаки хронической геморрагии:

  • бледность кожи и слизистой;
  • глоссит, стоматит;
  • снижение работоспособности;
  • головокружение;
  • анемия;
  • редко бывает дегтеобразный стул.

Воспалительные патологии кишечника вызывают боль внизу живота, диарею, тенезмы (болезненные ложные позывы к дефекации). Кровь обычно смешана со стулом, поскольку источник находится выше ректосигмоидального отдела. Воспаление толстой кишки, которое спровоцировано бактериальной инфекцией, также может вызывать кровавую диарею, но кровопотеря несущественна.

Брюшной тиф, например, проявляется кишечным кровотечением, лихорадкой, нарастающей интоксикацией, высыпаниями, которые бледнеют при надавливании, кашлем. Диагноз подтверждается сигмоскопией с биопсией и анализом кала. При ишемии толстой кишки появляется коликообразная боль в животе, чаще с его левой стороны. Кровавая диарея наблюдается в течение суток.

Кровопотеря, как правило, минимальная, но может быть и массивной. Диагноз устанавливается после рентгенологического исследования и колоноскопии с биопсией. Если геморрагия возникла на фоне длительно протекающего субфебрилитета, потери веса, хронической диареи и симптомов интоксикации, то можно предположить туберкулез кишечника. Если излияние крови в кишечник сочетается с системными поражениями кожи, суставов, глаз и прочих органов, то велика вероятность неспецифического колита.

Диагностические мероприятия

Предположить причину кишечного кровотечения можно по сопутствующей симптоматике. Дивертикулярное кровотечение возникает обычно остро, оно безболезненное и проявляется в виде выделения ярко-красной крови со стулом, хотя, может возникнуть и мелена, если дивертикул находится в тонкой кишке.

При внутреннем геморрое часто болевой синдром отсутствует, а кровь больной замечает на туалетной бумаге, вокруг кала. При анальных трещинах кровь также не смешивается со стулом, но присутствует болевой синдром. Такая же клиника возникает при ректальных полипах и карциноме прямой кишки. При опухолевых процессах на ранней стадии редко возникает острая геморрагия, чаще они вызывают хронические скрытые кровотечения и железодефицит.

Эзофагогастродуоденоскопия – наиболее информативный метод диагностики. С помощью обследования удается не только диагностировать болезнь, но и дать прогноз на успешность лечения консервативными методами. В заключении эндоскопист указывает, продолжается ли кровотечение или уже завершилось, если продолжается, то оно струйное или капельное, а если состоялось, то образовался ли тромб или тромбированные сосуды только на дне язвы (классификация кровотечения по Forrest).

Во время проведения эндоскопии могут осуществляться лечебные мероприятия, которые остановят кровотечение (диатермокоагуляция, лазерная коагуляция, обработка гемостатическими или сосудосуживающими лекарствами, использование пленкообразующих аэрозольных средств или биологического клея).

Чтобы определить степень кровопотери необходимо расспросить, сколько крови потерял больной, оценить цвет кожи и слизистой, частоту дыхания, пульс, АД. Лабораторные анализы покажут отклонения от нормы в количестве эритроцитов, уровне гемоглобина, величине цветного показателя, размере удельного веса крови и плазмы.

Если кровотечение неязвенной этиологии, то может потребоваться проведение следующих обследований:

  • фиброгастродуоденоскопия;
  • рентгеноскопия;
  • ангиография;
  • радиоизотопное сканирование;
  • колоноскопия;
  • ректороманоскопия;
  • аноскопия;
  • компьютерная томография.

Если хроническое или неинтенсивное кишечное кровотечение, то важную роль в диагностике играют лабораторные методы исследования. Клинический анализ крови позволяет определить уровень гемоглобина, форменных элементов крови, СОЭ (скорость оседания эритроцитов), объем циркулирующей крови. При выраженном кровотечении эти показатели в первые часы изменяются несущественно, поэтому они не могут дать объективную оценку кровопотери.

Коагулограмма при острых геморрагиях показывает повышение активности свертываемости крови. Всегда при ЖКК повышается уровень мочевины, а концентрация креатинина остается в пределах нормы. Выявить это можно сдав кровь на биохимию.

Бензидиновая проба (реакция Грегерсена) позволяет выявить даже наличие скрытой крови в кале, однако, положительный результат может быть получен при кровоточивости десен, заражении власоглавом, после употребления яблок, орехов, слив, бананов, ананасов, жареного мяса, колбас, ветчины, помидоров, некоторых лекарств, в составе которых железо или висмут.

Дифференциальная диагностика проводится между желудочно-кишечным, носоглоточным и легочным кровотечением. Диагноз подтверждается после изучения анамнеза, перкуссии и аускультации (простукивания и прослушивания) легких, показателей температуры, результатов рентгеноскопии грудной клетки.

Лечение при остром и скрытом кишечном кровотечении

Алгоритм неотложной помощи при остром кровотечении из верхних отделов ЖКТ предполагает положить больного на спину, голову повернуть набок и на живот положить холод. Дальнейшие действия, такие как контроль гемодинамики, температуры и частоты дыхательных движений, кислородотерапия, внутривенные вливания физрастора, гидроксиэтилкрахмала и других лекарств возможны только медицинскими работниками.

Укладка для оказания первой помощи должна включать стерильные перчатки, лед, кровоостанавливающие препараты. Перевозить пациентов с острой геморрогией можно только в лежачем положении. Как только диагностирована патология, необходимо начинать инфузию кровезаменителей. В хирургическом отделении одновременно с диагностическими мероприятиями проводится коррекция волемических нарушений и гемостаза.

При поступлении проводится сбор анамнеза, что может помочь в определении причины кишечного кровотечения. Также определяются гемодинамические и гемотологические показатели, такие как пульс, АД, ЭКГ, уровень гемоглобина, креатинина, мочевины, электролитов, определяется группа крови и резус-фактор, кислотно-щелочное состояние.

Читать еще:  Что может быть с кишечником если болит

При выраженном гастродуоденальном кровотечении немедленно должны проводиться следующие мероприятия:

  • катетеризация подключичной вены, восстановление объема циркулирующей крови;
  • зондирование желудка, промывание желудка холодной водой, чтобы определить локализацию эрозий и остановить кровопотерю;
  • экстренная эзофагогастродуоденоскопия;
  • определение выраженности кровопотери;
  • кислородотерапия;
  • катетеризация мочевого пузыря.

Кишечные кровотечения менее опасны по сравнению с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ и в большинстве случаев они останавливаются самопроизвольно. Только если геморрагия обильна и не прекращается самостоятельно, то назначается хирургическое вмешательство.

При дивертикулярном или ангиодиспластическом кровотечении назначается внутриартериальное введение вазопрессина, чрезкатетерная эмболизация кишечных артерий, эндоскопические методы коагуляции, склеротерапия. При геморрое рекомендуется сосудосуживающая терапия, пероральный прием 10% раствора хлорида кальция, а если кровопотеря значительна, то применяется тампонада прямой кишки.

Низкоинтенсивные кишечные геморрагии не требуют госпитализации больного, в отделение интенсивной терапии направляются только пациенты с симптомами геморрагического шока. Лечение кровотечения, возникшего на фоне ишемии, предполагает восстановление кровотока. Если развился инфаркт кишечника, перитонит, то необходимо удаление пораженного участка. Геморроидальное кровотечение останавливается склерозированием или перевязкой.

Больному обязательно назначается щадящая диета, которая исключает термическое, химическое и механическое травмирование пищеварительного тракта. Из рациона нужно исключить любые острые, жареные, маринованные, жирные блюда. Температура пищи должна быть 15-60 о С. Рекомендации по питанию будут учитывать диагноз и сопутствующую симтоматику.

Если не начать вовремя терапию заболевания, вызвавшего кишечное кровотечение, то, как осложнение, могут возникнуть перфорация кишки и перитонит, которые требуют срочного хирургического вмешательства. При развитии таких серьезных осложнений резко снижается шанс на благоприятный исход заболевания, поэтому, как только были замечены симптомы кишечного кровотечения, нужно обращаться за медицинской помощью.

Кишечное кровотечение

Кишечное кровотечение – истечение крови из нижних отделов пищеварительного тракта. Проявляется симптомами основного заболевания, а также наличием свежей крови при дефекации (смешанной с калом либо расположенной в виде сгустков на каловых массах). Для диагностики используют ректальное пальцевое исследование, эндоскопию тонкой и толстой кишки, ангиографию мезентериальных сосудов, сцинтиграфию с мечеными эритроцитами, клинические и биохимические анализы крови. Лечение обычно консервативное, включает терапию основного заболевания и восполнение кровопотери. Хирургическое лечение требуется при тяжелом поражении кишечника (тромбоз, ишемия сосудов, некроз).

Общие сведения

Кишечное кровотечение – это кровотечение, которое происходит в просвет тонкой или толстой кишки. Кишечные кровотечения составляют около 10-15% всех кровотечений из пищеварительного тракта. Обычно не имеют явной клинической симптоматики, не приводят к геморрагическому шоку. Чаще всего факт кишечного кровотечения выявляется случайно во время обследования по поводу других заболеваний. Определить уровень кровотечения можно по цвету и консистенции каловых масс: кишечное кровотечение из тонкой кишки проявляется жидким, черным, зловонным калом; кровь из верхних отделов толстой кишки темная, равномерно перемешана с каловыми массами. При наличии кишечного кровотечения из нижних отделов толстой кишки алая кровь обволакивает каловые массы сверху. Незначительные кровотечения могут никак не проявляться клинически, выявить их можно только при проведении анализа кала на скрытую кровь.

Причины кишечного кровотечения

Причиной кровотечения могут быть разнообразные заболевания кишечника и мезентериальных сосудов. Ангиодисплазии сосудов тонкого и толстого кишечника могут проявляться только кровотечением и не иметь никаких других клинических признаков. Дивертикулез кишечника является наиболее частой причиной кровотечения. Также кишечные кровотечения часто сопровождают хронические (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) и острые воспалительные заболевания кишечника (псевдомембранозный колит); специфическую патологию тонкой или толстой кишки (туберкулезный колит).

Также к кишечному кровотечению могут приводить поражения брыжеечных сосудов – ишемия кишечника вследствие спазма или тромбоза мезентериальных артерий. Массивными кровотечениями заканчивается опухолевая патология (рак, полипы кишечника). Источником кишечных кровотечений могут являться геморрой, анальные трещины. У детей частой причиной кишечных кровотечений бывают инородные тела пищеварительного тракта.

К более редким факторам, провоцирующим кишечные кровотечения, относят радиационный колит после лучевой терапии, аорто-кишечные свищи, анкилостомидоз, сифилис кишечника, амилоидоз, длительные марафонские забеги у спортсменов. Менее чем в 10% случаев выявить причину кишечного кровотечения не удается.

Симптомы кишечного кровотечения

Кишечные кровотечения редко бывают массивными, вызывающими явную клинику гиповолемии, геморрагического шока. Достаточно часто пациенты упоминают о периодическом появлении крови в стуле только после тщательного сбора анамнеза. Наиболее распространенная жалоба при кишечном кровотечении – выделение крови с калом. При кровотечении из тонкой кишки кровь длительное время контактирует с пищеварительными ферментами, что приводит к окислению гемоглобина и придает крови черный цвет. Если крови много, она раздражает стенки кишечника и приводит к усилению пассажа содержимого по пищеварительной трубке. Проявляется это наличием жидкого, черного, зловонного стула – мелены.

Если источник кровотечения находится в верхних отделах толстого кишечника, кровь принимает активное участие в процессе формирования каловых масс, успевает окислиться. В таких ситуациях обнаруживается примесь темной крови, равномерно перемешанной с каловыми массами. При наличии кишечного кровотечения из сигмовидной, прямой кишки кровь не успевает смешаться с калом, поэтому располагается поверх внешне не измененных каловых масс в виде капель или сгустков. Цвет крови в этом случае – алый.

Если источником кровотечения служат дивертикулы толстой кишки либо ангиодисплазии, кровотечение может возникать на фоне полного здоровья, не сопровождаться болью. Если же кишечное кровотечение развилось на фоне воспалительной, инфекционной патологии кишечника, появлению крови в стуле может предшествовать боль в животе. Боли в области промежности при дефекации или сразу после нее, сочетающиеся с появлением алой крови в каловых массах или на туалетной бумаге, характерны для геморроя и трещин заднего прохода.

Инфекционная патология толстого кишечника, приведшая к развитию кишечного кровотечения, может сопровождаться повышением температуры, диареей, постоянными позывами на дефекацию (тенезмами). Если кишечное кровотечение возникло на фоне длительно существующего субфебрилитета, значительной потери веса, хронической диареи и интоксикации, следует подумать о туберкулезе кишечника. Кишечное кровотечение, сочетающееся с признаками системного поражения кожи, суставов, глаз и других органов, обычно является симптомом неспецифического воспалительного заболевания кишечника. При наличии окрашенного кала и полном отсутствии клиники кровотечения следует выяснить, не употреблял ли пациент блюд с пищевыми красителями, которые могли привести к изменению цвета каловых масс.

Диагностика кишечного кровотечения

Для точного установления факта кишечного кровотечения требуется не только консультация гастроэнтеролога, но и врача-эндоскописта. Для установления степени тяжести и риска неблагоприятного исхода при кишечном кровотечении в экстренном порядке производится клинический анализ крови (определяется уровень гемоглобина, эритроцитов, нормоцитов, гематокрита), анализ кала на скрытую кровь, коагулограмма. Во время осмотра гастроэнтеролог обращает внимание на частоту пульса, уровень артериального давления. Обязательно выясняется, нет ли у пациента в анамнезе эпизодов потери сознания.

При наличии в стуле алой крови проводится пальцевое исследование прямой кишки на предмет наличия геморроидальных узлов, полипов. Однако следует помнить о том, что подтверждение диагноза геморроидального расширения вен прямой кишки не исключает кишечного кровотечения из других отделов пищеварительной трубки.

Наиболее простым и доступным методом, позволяющим выявить источник кишечного кровотечения, является эндоскопический. Для установления диагноза может проводиться колоноскопия (осмотр верхних отделов толстой кишки), ректороманоскопия (визуализация сигмовидной и прямой кишки). Проведение эндоскопического исследования позволяет выявить причину кишечного кровотечения в 90% случаев, провести одновременное эндоскопическое лечение (полипэктомию, электрокоагуляцию кровоточащего сосуда). Пристальное внимание уделяется описанию кровотечения (остановившееся или продолжающееся, наличие тромба и его характеристики).

Если кровотечение продолжается, а его источник выявить не удалось, проводят мезентерикографию, сцинтиграфию брыжеечных сосудов с использованием меченых эритроцитов. Мезентерикография позволяет выявить источник кишечного кровотечения в 85% случаев, но только при его интенсивности более 0,5 мл/мин. Введенный в брыжеечные сосуды контраст выходит с током крови в просвет кишечника, что видно на рентгеновском снимке. В этом случае катетер, находящийся в сосудах брыжейки, можно использовать для их склерозирования либо введения вазопрессина (он вызовет сужение сосудов и остановку кровотечения). Данный метод наиболее актуален при выявлении кишечных кровотечений на фоне дивертикулеза кишечника, ангиодисплазий.

Если же интенсивность кишечного кровотечения низкая (0,1 мл/мин.), выявить его источник поможет сцинтиграфия с мечеными эритроцитами. Данная методика требует определенного времени и подготовки, однако с высокой точностью позволяет поставить диагноз низкоинтенсивного кишечного кровотечения. В отличие от мезентерикографии, сцинтиграфия позволяет выявить источник кровотечения, но не его причину.

Рентгенологические исследования кишечника с введением бариевой взвеси рекомендуется проводить в последнюю очередь, так как они наименее информативны и способны исказить результаты других методик (эндоскопического и ангиографического исследования). Обычно оценку пассажа содержимого по кишечнику проводят не ранее, чем через 48 часов после остановки кишечного кровотечения.

Лечение кишечного кровотечения

Низкоинтенсивные кишечные кровотечения обычно не требуют госпитализации пациента в отделение гастроэнтерологии, а вот при наличии признаков геморрагического шока больной нуждается в экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии. К таким признакам относят: бледность кожи, похолодание конечностей, тахикардию, снижение артериального давления, отсутствие мочевыделения. В отделении интенсивной терапии обеспечивается стабильный венозный доступ, начинается инфузия кровезаменителей, препаратов крови (эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, криопреципитата). Производится постоянный контроль показателей гемодинамики, раз в час контролируют уровень гемоглобина, эритроцитов, гематокрита. Проводится экстренная эндоскопия для определения источника кровотечения и его эндоскопической остановки. В результате такой тактики остановка кишечного кровотечения происходит в 80% случаев.

Если кровотечение выражено умеренно, лечение начинают с устранения его причины, т. е. лечения основного заболевания. Кишечное кровотечение на фоне дивертикулеза кишечника наиболее эффективно останавливается инфузией вазопрессина через катетер после ангиографии. Такие кровотечения имеют склонность рецидивировать в течение последующих двух суток, поэтому катетер из брыжеечного сосуда удаляют не ранее, чем через 48 часов. Также катетер, установленный во время ангиографии, может использоваться для эмболизации кровоточащего сосуда. Если кишечное кровотечение, осложнившее дивертикулез кишечника, не удается остановить, либо оно рецидивирует после консервативного гемостаза, может потребоваться проведение хирургической операции – гемиколэктомии, субтотальной колэктомии.

Кишечное кровотечение на фоне острой ишемии кишечника требует иной тактики – на начальных этапах остановить кровотечение помогает восстановление кровотока на фоне вазодилятации. Если же развился инфаркт кишечника, перитонит – также проводят резекцию пораженного участка кишечника. В том случае, если кишечное кровотечение обусловлено ангиодисплазией, во время эндоскопического исследования проводят электро- или лазерную коагуляцию пораженных сосудов. При геморроидальном кровотечении осуществляется их склерозирование или перевязка.

Читать еще:  Полипы в желудке и в кишечнике

Прогноз и профилактика кишечного кровотечения

Прогнозировать исход кишечного кровотечения очень сложно, так как он зависит от многих факторов. Смертность при кишечных кровотечениях колеблется в разных странах, однако остается достаточно высокой. В США за 8 лет, начиная с 2000 года, кишечное кровотечение как причина смерти было зафиксировано почти в 70 000 случаев. Профилактика кишечных кровотечений включает в себя своевременное выявление и лечение заболеваний, которые могут привести к возникновению этого осложнения.

Кровотечение в кишечнике

Самарский государственный медицинский университет (СамГМУ, КМИ)

Уровень образования — Специалист
1993-1999

Российская Медицинская Академия Последипломного Образования

Статистика свидетельствует: десятая часть пациентов хирургического отделения госпитализируется с кровотечениями органов желудочно-кишечного тракта. Обычно больные доставляются бригадой скорой помощи, реже – поступают из терапевтического отделения. Лечение чаще состоит из терапии основной патологии и мероприятий по восполнению утраченной крови. Операция показана при серьезных проблемах с кишечником (сосудистая ишемия, тромбоз, отмирание тканей).

Желудочно-кишечные кровотечения

Специалисты относят желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) к негативным последствиям определенных заболеваний, угрожающих здоровью и жизни пациента. Потери крови могут доходить до четырех литров, а потому требуют срочного медицинского вмешательства. Кровотечения из кишечника разделяют в соответствии:

  • с причинами развития (язвенные, не язвенные);
  • с характером кровопотерь (острые, хронические);
  • с симптоматикой (явные, скрытые);
  • со временем проявления (единичные, рецидивные).

Причины кишечных кровотечений

Причины кишечных кровотечений разнообразны:

  1. Патологии ЖКТ:
  • воспалительные процессы в слизистых органов пищеварительной системы (эрозивный гастрит, эзофагит, бактериальный и язвенный колиты);
  • язвы разных отделов пищеварительного тракта;
  • гранулематозное воспаление неясной этиологии в разных органах ЖКТ (болезнь Крона);
  • поверхностные разрывы слизистых желудка и пищевода при повторяющейся рвоте (синдром Меллори-Вейсса);
  • выпячивание стенок (дивертикулы) отделов ЖКТ;
  • грыжа (отверстие или выпячивание) в диафрагме;
  • геморрой;
  • анальные повреждения;
  • новообразования ЖКТ;
  • инфекционные и паразитарные поражения в кишечнике;
  1. Заболевания, вызванные высоким давлением в воротной вене:
  • хронические поражения печени (гепатит, цирроз);
  • смещение воротной вены и ее ветвей новообразованием или грубым рубцом;
  • образование тромбов в воротной и печеночной венах;
  1. Повреждения кровеносной системы:
  • атеросклероз;
  • аневризмы (выпячивания);
  • варикоз вен пищевода или желудка;
  • красная волчанка и дерматосклероз (патологии соединительной ткани);
  • васкулит (поражение мелких сосудов);
  • синдром Рандю-Ослера (кровотечение из мелких сосудов);
  • формирование тромбов в сосудах брыжейки кишечника и их закупорка;
  1. Заболевания крови:
  • тромбоцитопения;
  • болезнь Виллебранда и гемофилия;
  • геморрагический диатез;
  • лейкоз;
  • апластическая анемия.

Кишечное кровотечение нередко вызывают поражения сосудов (склерозы, тромбозы, разрывы) и нарушения реакций организма по предупреждению и остановке кровопотерь. Часто эти факторы проявляются одновременно. Кровопотери при язвах желудка и начального отдела тонкой кишки обычно возникают при обострении хронической патологии и провоцируются гнойным расплавлением стенки сосуда. Иногда истечение крови из прямой кишки наблюдается после длительного запора. У грудничков истечения крови возможны из-за заворота кишок, у детей постарше – из-за образования полипов в толстой кишке.

Проявления кишечных кровотечений

На проявления ЖКК влияет локализация кровопотерь. Самые явные симптомы кишечных кровотечений – кровь в испражнениях и рвоте. Алая кровь появляется в рвоте при истечении крови из эрозий, варикозных пищеводных вен и из желудка. Коричневый оттенок она получает после реакции с соляной кислотой во время язвенных кровотечений и при патологии Маллори-Вейсса. Кровь в кале тоже бывает не измененной – при сиюминутных язвенных кровотечениях свыше 100 мл или при истечении крови из нижних отделов пищеварительного тракта. При продолжительных ЖКТ-кровотечениях из верхних отделов кал черный, дегтеобразный. Иногда это единственный признак не явного язвенного истечения крови. Если кровь выделяется из тонкого кишечника, желудка или первых отделов толстого кишечника, она обычно распределена в кале равномерно. Кровотечение в прямой кишке характеризуется кровавыми сгустками в обычном кале. Опухоли прямой кишки провоцируют ложные позывы к дефекации. Кроме появления крови в фекалиях и рвоте, существуют и другие признаки кровотечений из кишечника:

  • головокружения;
  • мышечная слабость;
  • «мушки» и пелена в глазах;
  • липкий пот;
  • бледность.

Признаки зависят от массивности кровопотерь и колеблются от незначительной слабости до состояния комы. Но рисков открытия кишечного кровотечения не исключает даже отсутствие общих симптомов.

Варикозное расширение вен органов ЖКТ

Пищевод переходит в желудок, образуя сплетение вен. Воротная вена, вбирающая кровь из кишечника, сходится с верхней полой веной, содержащей кровь верхней части туловища. Высокое давление заставляет вены увеличиваться в объеме и травмироваться, вызывая кровотечение.

Поначалу пациент не замечает патологии – явных симптомов нет. Кишечное кровотечение открывается внезапно и иногда бывает столь массивно, что ведет к летальному исходу.

Системные васкулиты

Пурпура Шенляйна-Геноха и узелковый периартериит – аутоиммунные патологии, поражающие стенки кровеносных сосудов и повышающие их кровоточивость. Часть системных васкулитов проявляется истечением крови из желудка. Признаки кровопотерь проявляются одновременно с симптомами основной патологии.

Атеросклероз, высокое кровяное давление

Высокое давление крови в пораженных атеросклерозом сосудах усиливает риск разрыва их стенок при травме или резком изменении давления. При подобных обстоятельствах кишечное кровотечение неизбежно. Перед желудочными истечениями крови проявляются характерные признаки гипертонии. Иногда кровяное давление повышается бессимптомно.

Наследственная патология, характеризующаяся плохой свертываемостью крови и истечениями крови. Проявляется исключительно у мужчин. Кишечное кровотечение у пациентов с гемофилией может вызвать прием нестероидных противовоспалительных препаратов, а также обострение язвенных болезней, эрозивного гастрита, геморроя.

Излияния крови в сальник и брыжейку требуют дифференциации с непроходимостью кишечника и острым аппендицитом. Гемофилии присущи отсроченные кровопотери – они проявляются после травмы не сразу, иногда через 12 и более часов.

Острые и хронические лейкозы

Онкологические заболевания крови, нарушающие процессы образования крови в красном костном мозге, негативно влияют на формирование тромбоцитов, незаменимых для свертываемости крови. У четверти пациентов острый лейкоз переходит в геморрагическую форму, проявляющуюся выраженными кровопотерями, в том числе из пищеварительного тракта. Подобные лейкозы прогрессируют чрезвычайно быстро – массивное кишечное кровотечение заканчивается смертельным исходом. Симптомы кровотечения, особенно из сосудов ЖКТ, чаще проявляются при хронической форме лимфолейкоза.

Геморрагические диатезы

Группа приобретенных и наследственных патологий, характеризующихся плохой свертываемостью крови и повышенной кровоточивостью. Кишечные кровотечения, вызванные геморрагическими диатезами, наблюдаются нечасто, составляют менее 1% всех острых кровопотерь ЖКТ. Их способны спровоцировать болезни:

  • нарушающие сосудистую проницаемость;
  • негативно влияющие на реакции организма, способствующие остановке кровоточивости;
  • аномалии мелких кровеносных сосудов или их хронические патологии.

Дефицит витамина К

Витамин K незаменим для свертывания крови. Его дефицит вызывает чрезмерную кровоточивость, излияния крови в разные органы, внутренние кровотечения. Основные причины недостатка витамина К:

  • малое содержание в употребляемой пище;
  • плохое всасывание кишечника;
  • перерасход при печеночных патологиях.

Чтобы определить, достаточно ли в организме витамина К, нужно ущипнуть себя в области тыльной части кисти и оттянуть кожу. В таком состоянии посчитать до 60. Появившийся в месте воздействия синяк или ощутимое покраснение свидетельствуют о дефиците витамина К.

Гипопротромбинемия

В процессе свертывания крови участвуют разнообразные вещества, в том числе протромбин. Его дефицит в крови бывает врожденным и приобретенным. У больного с диагнозом «гипотромбинемия» кровотечения отмечаются только в случае значительного понижения уровня протромбина. Тогда на теле пациента появляются синяки, открываются необъяснимые кровотечения, в том числе кишечные.

От кровоточивости при подобных обстоятельствах помогают вирусинактивированные концентраты протромбинового комплекса. При травмах и проведении операций такой больной находится под врачебным контролем. Терапия и профилактика может осуществляться с применением замороженной плазмы.

Диагностика желудочных кровотечений

Симптомы кишечных кровотечений схожи с носоглоточными истечениями крови – при заглатывании она может проникнуть в ЖКТ. Кроме того, кровь в дыхательные пути иногда попадает в процессе рвоты. В подобных случаях необходима дифференцированная диагностика. Массивное кровотечение из пищевода следует дифференцировать с некрозом сердечной мышцы. Рвота наблюдается исключительно при кровопотерях, инфаркту присущи боли в области груди. Если женщина находится в репродуктивном возрасте, нужно исключить кровопотери при внематочной беременности.

Стандартные методы диагностики при кишечных кровотечениях:

  • сбор анамнеза;
  • физикальный осмотр и ректально-пальцевое обследование прямой кишки;
  • гемостазиограмма и клинический анализ крови;
  • исследование кала;
  • инструментальные исследования (основное – эндоскопия).

Терапия кишечных кровотечений

Лечение кишечных кровотечений подразумевает:

  • обеспечение для больного постельного режима, исключающего психоэмоциональные и физические нагрузки;
  • выяснение причин кровопотерь;
  • восполнение утраченной крови путем внутривенных вливаний растворов, замещающих кровь; при значительной потере крови – путем переливания крови доноров и ее компонентов;
  • применение останавливающих кровь медикаментов и железосодержащих препаратов (для устранения анемии);
  • хирургические манипуляции.

При обильных и многократных кровотечениях оперативная терапия нередко остается последним средством спасения пациента. Срочная операция показана при прободении язвы и невозможности прекратить кровопотерю медикаментозными средствами, в том числе при истечении крови из прямой кишки. Оперативное вмешательство обычно осуществляется при начальных фазах кровопотерь – результаты поздних операций менее благоприятны.

Первая помощь при кишечных кровотечениях

При подозрении на пищеводное кровотечение следует вызвать бригаду неотложной помощи. До ее прибытия нужно предпринять необходимые меры:

  • уложить пациента, приподняв ему ноги;
  • исключить употребление пищи и жидкости;
  • поместить в область кровотечения пузырь со льдом или другой охлажденный предмет;
  • дать кровоостанавливающее средство (Дицинон).

Нельзя предпринимать попытки промыть желудок и применить клизму. При кровотечении из прямой кишки не следует даже сидеть – это вызовет приток крови к венам таза и усилит явление. Если больной потерял сознание, можно воспользоваться нашатырным спиртом. До прибытия врача необходимо следить за его дыханием и сердцебиением.

Реабилитация после желудочного кровотечения

После перенесенной кровопотери больной пару дней голодает, питательные вещества ему вводят внутривенно. Затем в его рацион включают сырые яйца, молоко, фруктовое желе. Через неделю разрешается употреблять творог, перетертые каши, сваренные всмятку яйца, суфле из мяса, кисель.

После кровопотери необходимо время для восстановления структур пострадавших органов и заживления очагов поражений. Строгой диеты следует придерживаться не менее шести месяцев. В это время запрещены любые физические нагрузки.

Читать еще:  Боли в кишечнике из за позвоночника

Через полгода больному необходимо еще раз пройти обследование и впредь выполнять все рекомендации гастроэнтеролога. Вопрос о целесообразности санаторно-курортного лечения следует согласовать с врачом.

Делать прогнозы по поводу исходов кишечного кровотечения сложно – на него влияют самые разные факторы. Смертность при кровотечениях из ЖКТ во все времена довольно высока. Самое главное – вовремя выявить ведущую к кровопотере патологию и нанести упреждающий удар, организовав адекватное лечение.

Послеоперационное осложнение. Кровотечение

Послеоперационное осложнение — это новое патологическое состояние, не характерное для нормального течения послеоперационного периода и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания. Осложнения важно отличать от операционных реакций, являющихся естественной реакцией организма больного на болезнь и операционную агрессию. Послеоперационные осложнения в отличие от послеоперационных реакций резко снижают качество лечения, задерживая выздоровление, и подвергают опасности жизнь пациента. Выделяют ранние (от 6-10% и до 30% при продолжительных и обширных операциях) и поздние осложнения. В возникновении послеоперационных осложнений имеют значение каждый из шести компонентов: больной, заболевание, оператор, метод, среда, случайность.

Послеоперационное кровотечение — это одно из наиболее опасных осложнений, которое может быть обусловлено различными причинами и проявляется неоднозначно клинически в зависимости от интенсивности и скорости, а также локализации.

Различают острую кровопотерю (легкая степень), синдром массивной кровопотери (средняя степень) и геморрагический шок (тяжелая степень).

Основными клиническими критериями для оценки состояния больной и степени кровопотери являются показатели гемодинамики (АД, ЧСС, центральное венозное давление), уровни гематокрита и гемоглобина.

Величины этих показателей следует оценивать относительно с учетом возраста больной, исходного состояния, тяжести операционного вмешательства, наличия соответствующих заболеваний и тд.

Однако приведенные даже в усредненных величинах, они имеют определенную диагностическую ценность. Для легкой кровопотери характерны: ЧСС — до 90—100, АД — до 110—100 мм рт. ст., гематокрит — до 30%, гемоглобин—до 100—90 г/л. При средней кровопотере ЧСС возрастает до 120— 130, АД снижается до 80 мм рт. ст., гемато-критпадает до 25—20%, гемоглобин—до 80 г/л. Тяжелая кровопотеря характеризуется ЧСС—до 140 и более, АД—до 60 мм рт. ст. и ниже, гематокрит — менее 20%, гемоглобин — менее 80 г/л. Следует помнить, что в ранний период после кровопотери показатели гематокрита и гемоглобина могут оставаться большими по сравнению с указанными и не соответствовать степени тяжести кровотечения.

Послеоперационные кровотечения в гинекологической практике разделяются на следующие виды: из раны брюшной стенки, в свободную брюшную полость и забрюшинную клетчатку, из влагалища и других источников.

Кровотечения из раны брюшной стенки могут быть наружными, когда кровь изливается наружу, обильно смачивая повязку; внутренними, когда она скапливается в тканях в виде гематомы. Причиной таких кровотечений обычно является недостаточно тщательный (плохой) гемостаз.

Диагностика наружных кровотечений, которые обычно происходят из кожи и подкожной клетчатки, не представляет затруднений. Они быстро выявляются и устраняются. Труднее диагностируются внутренние кровотечения, которые происходят из более глубоких слоев брюшной стенки (мышцы, апоневроз, брюшина).

Кровь скапливается в виде гематом в над- или подапоневротических пространствах, в околопузырной клетчатке, реже она попадает в брюшную полость. Клинически такие кровотечения проявляются более выраженными местными (боли в области раны, напряжение и вздутие тканей вокруг нее, пальпация гематомы) и общими ( в зависимости от объема кровопотери) симптомами.

Нередко внутренние кровотечения из брюшной стенки обнаруживаются не сразу, а спустя определенное время, когда происходит организация или даже нагноение гематом.

Лечение кровотечений из брюшной стенки может быть консервативным или оперативным.

Небольшие кровотечения (как наружное, так и с образованием гематом) могут подвергаться консервативному лечению. На рану кладут пузырь со льдом, давящую повязку, обеспечивая адекватное дренирование с помощью резиновых или марлевых турунд. Ткани раздвигаются браншами, гематома удаляется путем выдавливания или марлевым тампоном. В последующем необходимо освобождать полость от возможно образовавшихся сером.

При более выраженных или продолжающихся (несмотря на консервативные меры) кровотечениях, а тем более с образованием глубоко расположенных распространенных гематом, показано оперативное лечение. В условиях операционной производятся снятие швов с брюшной раны, тщательная ее ревизия, удаление гематом и наложение лигатур на кровоточащие сосуды или ткани с последующим послойным ушиванием. Целесообразно при этом дренировать рану (с грузом). При нагноившихся гематомах ведение осуществляется так же, как гнойных ран.

Профилактика кровотечений из ран брюшной стенки заключается в тщательном гемостазе и дренировании в сомнительных на гемостаз ситуациях.

Кровотечения в брюшную полость и забрюшинную клетчатку являются весьма серьезным осложнением, представляющим угрозу для жизни женщины.

Они возникают чаще всего в самом раннем послеоперационном периоде, но распознаются не всегда своевременно. Это связано с трудностями дифференциальной диагностики между послеоперационным состоянием больной и клинической картиной кровотечения в этот период.

Причиной послеоперационных кровотечений в брюшную полость и забрюшинную клетчатку чаще всего являются тактические и технические ошибки акушеров-гинекологов (хирургов), технические трудности (выраженный спаечный процесс, воспалительные инфильтраты, затрудненный доступ и т.д.). Встречаются кровотечения чаще при операциях в ночное время, когда оперируют недостаточно опытные врачи.

При операциях может быть не установлен источник кровотечения (параллельно с внематочной беременностью имеет место разрыв яичника). Высокий риск внутрибрюшных кровотечений всегда имеется при операциях у женщин с заболеваниями крови (болезнь Верльгофа, тромбоцитопатии и др.). Использование при проведении гемостаза толстого кетгута может привести к соскальзыванию лигатур, особенно при повышении АД.

Чаще внутрибрюшные послеоперационные кровотечения наблюдаются у женщин, оперированных по поводу гнойно-воспалительных процессов, низко расположенных опухолей (шеечная миома), забрюшинной их локализации, эндометриоза. Наибольший риск таких осложнений имеет место при тотальной гистерэктомии с выраженными спаечными процессами, удалении гнойных мешотчатых образований придатков матки и забрюшинных образований. Кровотечения могут совершаться в брюшную полость или в забрюшинные пространства.

Клиническая картина и диагностика внутрибрюшных и забрюшинных кровотечений зависят от их характера (артериальное, венозное, капиллярное), интенсивности (калибра сосуда) и исходного состояния женщины (перед операцией и в связи со степенью тяжести оперативного вмешательства).

Основные клинические симптомы базируются на показателях гемодинамики (ЧСС, АД, ЦВД) и крови (гемоглобин, гематокрит). Для массивных кровотечений характерны нарастающее снижение уровней гемоглобина, гематокрита, ОЦК, АД с возрасганием ЧСС. При легких кровотечениях имеет место возрастающая симптоматика анемии. Из других симптомов отмечаются ухудшение общего состояния больной, прогрессирующая бледность кожных покровов и слизистых оболочек, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, симптомы раздражения брюшины, боли в животе и его вздутие.

При влагалищном исследовании определяется нависание заднего свода, болезненность его. С диагностической целью возможно произвести пункцию брюшной полости через задний свод.

Из вспомогательных методов исследования для диагностики внутрибрюшного кровотечения используются УЗИ, лапароскопия. Ценная информация может быть получена при ректальном исследовании (нависание передней стенки), особенно при забрюшинных гематомах.

Распознавание внутрибрюшного кровотечения является абсолютным показанием для срочной релапаротомии. Оперативное вмешательство тем более эффективно, чем раньше оно выполнено.

Доступ для релапаротомии должен быть выбран такой, чтобы обеспечил возможность достаточной ревизии органов малого таза и брюшной полости. В ряде случаев показано расширение ранее сделанной операционной раны (например, при обширных гематомах в области околопочечной клетчатки). В процессе ревизии устанавливаются кровоточащие участки и захватываются в зажимы с последующим лигированием или прошиванием (с учетом топографических взаимоотношений смежных органов). Может быть показана тампонада отдельных участков сальника.

Производится окончательный туалет брюшной полости с промыванием ее растворами фурацилина или других антисептиков. Заканчивается операция дренированием брюшной полости и ушиванием. Дренирование обязательно показано при сомнениях в полной остановке кровотечения.

Параллельно с релапаротомией производится интенсивная терапия по восстановлению ОЦК и коррекции всевозможных нарушений органов и систем организма. В послеоперационном периоде, наряду с традиционными мероприятиями, показаны интенсивная антибактериальная терапия, профилактика тромбо-эмболических осложнений.

Профилактика внутрибрюшных послеоперационных кровотечений предусматривает достаточный доступ к области оперативного вмешательства, тщательный контроль на гемостаз. В сомнительных случаях на гемостаз в брюшную полость во время операции вводятся дренажные трубки (с диагностической целью).

Кровотечения из влагалища в послеоперационном периоде могут наблюдаться после тотальной и субтотальной гистерэктомии, пластических операций на шейке матки и влагалище. После экстирпации матки кровотечение из влагалища может быть обусловлено недостаточным лигированием культи влагалища, а после ампутации матки — культи шейки.

При небольшом кровотечении возможно произвести тампонаду влагалища с последующим контролем за кровопотерей.

В ряде случаев тампонада влагалища может быть достаточной для остановки кровотечения. При более выраженных кровотечениях остановка их достигается через влагалищный доступ. В зажимы захватываются кровоточащие культи влагалища и лигируются зажимом (осторожно: высокая опасность захвата в лигатуру мочеточника).

Тампонирование влагалища и остановка кровотечения трансвагинальным доступом обоснованны при исключении внутрибрюшного кровотечения. При наличии его, а также при неэффективности трансвагинального доступа производится релапаротомия и для остановки кровотечения из влагалища.

Аналогичная тактика показана и при пластических операциях на шейке матки и влагалище, осложнившихся кровотечением. Вначале может быть произведена тампонада влагалища, а при ее неэффективности — гемостаз путем наложения лигатур на кровоточащие ткани с трансвагинальным доступом.

Послеоперационные кровотечения других локализаций в гинекологической практике могут быть обусловлены ДВС-синдромом, а также повреждениями смежных органов (мочевой пузырь, прямая кишка).

При кровотечениях из мочевого пузыря тактика может быть различной. Если оно обусловлено уколом иглой стенки мочевого пузыря (должны быть исключены более массивные повреждения), то достаточно введения постоянного катетера и консервативное ведение. Значительные повреждения стенок мочевого пузыря или мочеточника (не обнаруженные во время операции) являются показанием для соответствующих хирургических вмешательств по их устранению. С учетом результатов обследования с должным доступом производится ушивание стенок пузыря или пластика мочеточников. Хирургическим путем устраняются и повреждения кишечника.

При ДВС-синдроме чаще возникают желудочные или кишечные кровотечения. Они являются обычно следствием тяжелого (нередко необратимого) состояния больной и обусловлены секвестрацией тканей (стрессовыми язвами).

При желудочных кровотечениях производится гастродуоденоскопия, а при обнаружении кровоточащих язв или эрозий — их электрокоагуляция или ушивание хирургическим путем.

Радикальная остановка таких кровотечений возможна далеко не всегда. Даже при остановке кровотечений в подобных ситуациях исходы для больных в большинстве случаев неблагоприятны из-за основного заболевания.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector