Что такое интубация тонкого кишечника

Интубация ободочной кишки после наложения тонко-толстокишечного анастомоза

Сыргаев Д.Т.
Национальный хирургический центр Кыргызской республики, г. Бишкек

Нередко экстренные оперативные вмешательства по поводу острых хирургических заболеваний органов брюшной полости завершаются формированием кишечной стомы, что приводит к необходимости выполнения операций по ее ликвидации и восстановлению непрерывности кишечника. Эти вмешательства сопровождаются летальностью до 7,8 % [3], развитием осложнений в 19-34 % наблюдений [4, 8, 9]. Частота послеоперационных осложнений зависит от решения ряда вопросов, касающихся выбора способов формирования энтеростомы, сроков и способов выполнения восстановительных оперативных вмешательств, вида анастомоза. Исходя из анатомо-функциональных особенностей илеоцекального угла, наиболее физиологичным способом формирования тонкотолстокишечного соустья следует считать поперечный инвагинационный анастомоз конец в бок, предложенный Я.Д. Витебским [7]. Метод достаточно надежен и нашел широкое применение в реконструктивной хирургии кишечника.

При хирургическом лечении больных с острыми хирургическими заболеваниями и травмой органов живота, сопровождающихся перитонитом и паралитической непроходимостью большинство хирургов применяют интубацию ободочной кишки [1, 2]. Данная методика патогенетически обоснована и направлена на декомпрессию и эвакуацию токсичного содержимого из просвета кишки [2]. Дело в том, что при паралитической непроходимости, обусловленной перитонитом, наблюдаются изменения микрофлоры в сторону преобладания высоковирулентных анаэробов. За счет поступления микрофлоры и их токсинов в портальный и системный кровоток создаются условия для системной эндотоксемии с развитием инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности [5, 6]. В связи с этим дренирование тонкой кишки, обеспечивая постоянный отток кишечного содержимого, уменьшает портальную и системную бактериемию. Кроме того, данное вмешательство, снимая интестинальную гипертензию, восстанавливает адекватный внутристеночный кровоток, снижает проницаемость кишечной стенки для микрофлоры и их токсинов. Таким образом, интубация ободочной кишки является необходимым средством устранения паралитической непроходимости и детоксикации организма. Поэтому интерес к данной теме по-прежнему сохраняет свою значимость.

Перед нами поставлена задача, улучшить результаты хирургического лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями подвздошного отдела тонкого кишечника (ОХЗТК) путем разработки новых и усовершенствования существующих способов наложения межкишечных анастомозов.

Показаниями к резекции подвздошной кишки с наложением илеоанцендоанастомоза с управляемой илеостомией являются:

Специфические заболевания тонкой кишки с деструкцией подвздошного отдела (брюшной тиф, туберкулез) Опухоли подвздошного отдела тонкой кишки Болезнь Крона с некрозом подвздошного отдела тонкой кишки Острая спаечная обтурационная и странгуляционная тонкокишечная непроходимость с некрозом подвздошного отдела тонкой кишки Множественные межпетлевые тонкокишечные абсцессы с выраженной инфильтрацией и десерозацией стенок подвздошного отдела тонкой кишки При острых гнойных хирургических заболеваниях органов гениталий с вовлечением в патологический процесс и некрозом подвздошного отдела тонкой кишки Множественные проникающие, сквозные ранения и обширные разрывы подвздошного отдела тонкой кишки с явлениями перитонита.

Для этого нами разработана операция — резекция подвздошной кишки с наложением илеоасцендостомии с управляемой илеостомой при ОХЗТК.

Сущность предлагаемого способа поясняется графическим материалом, который изображен на Рис.

Рис. Илеоасцендостомия с управляемой илеостомой с двойным кисетным швом.

Резекция подвздошной кишки с наложением илеоасцендостомии с управляемой илеостомой включает следующие существенные моменты: резецируется некротически измененная часть подвздошной кишки, оставляя 8-10 см терминального отдела от илеоцекального угла.. Затем накладывается поперечный инвагинационный анастомоз между приводящим отделом тонкой кишки с восходящим отделом ободочной кишки. После чего через Баугиниеву заслонку проводится силиконовая дренажная трубка диаметром 8-10 мм со множественными боковыми отверстиями. Дренажная декомпрессионная трубка должна находиться в области печеночного изгиба ободочной кишки. Во избежание повторных оперативных вмешательств (закрытие илеостомы) в концевой части управляемой илеостомы накладывается двойной кисетный погружной шов и последний фиксируется к

контрапертурному разрезу в правой подвздошной области с охватом париетального листка брюшины и апоневроза наружной косой мышцы живота.

Дренажная трубка удаляется на 5-6 сутки в послеоперационном периоде. Благодаря двойному кисетному шву и восстановлению функции Баугиниевой заслонки, управляемая илеостома закрывается самостоятельно.

Данный способ операции имеет следующие особенности:

Поперечный инвагинационный илеоасцендоанастомоз начинает функционировать с первых часов после завершения операции. Исключена обратная регургитация через илеоасцендоанастомоз содержимого ободочной в тонкую кишку. Дренажная трубка через Баугиниеву заслонку обеспечивает полноценную декомпрессию ободочной кишки. Управляемая илеостома закрывается самостоятельно после удаления дренажной трубки на 3-5 сутки, без каких-либо оперативных вмешательств.

По данному способу прооперировано 56 больных. Из этого числа больных, только в 3 случаях управляемой илеостомы, пришлось закрыть повторным оперативным вмешательством.

Теоретические и практические аспекты интубации тонкой кишки

Первое сообщение об успешном проведении интубации кишечника с целью декомпрессии принадлежит G. Scheltema (1908) [142], хотя это была интубация неоперированного пациента. Эффективность и целесообразность дренирования желудочно-кишечного тракта в условиях НК и перитонита дали важный толчок к разработке новых способов проведения интубации и усовершенствованию кон­струкций кишечных зондов.

Так, с целью интубации тонкой кишки, в 1934 году T. Miller et W. Abbott [127] разработали двухпросветный зонд с баллоном на конце для самостоятельного его продвижения дистальнее на фоне перистальтической активности кишки. Для при­дания зонду большей ригидности в 1941 году W. Abbott [88] применил стилет из нержавеющей стали. В 1945 году сообщено о разработке кишечного зонда с 4 мл ртути в мешочке на дистальном конце для трансгастральной интубации тонкой кишки. По предложению J.C. Thurner et al., (1958) зонд Miller-Abbott начали ис­пользовать для трансназальной интубации тонкой кишки [150].

В 1959 году вашингтонский хирург J. Baker на конце зонда разместил раздува­емый баллон, а из способов интубации преимущество предоставлял проведению зонда через гастростому [92]. С именем J. Baker (1968) связано также первое пред­ложение по использованию интубационного зонда в качестве каркаса для пред­упреждения возникновения рецидивов спаечной НК [93].

В 1959 И.С. Мгалоблишвили предложил для интубации тонкой кишки ис­пользовать аппендикостому [57]. В 1965 году G.Scheibe [140] использовал зонд

Miller-Abbott с целью ретроградного дренирования тонкой кишки. В 1971 году Н.С. Андросов описал технику интраоперационной трансоральной интубации пу­стой кишки с выводом проксимального конца зонда наружу через носовые ходы [4].

В 1977 году Ю.А. Гегечкори и Р.С. Поповьянц описали способ ретроградного дренирования тонкой кишки через подвесную энтеростому на 20—25 см выше илеоцекального угла [24]. Аналогичный способ предложили в 1978 году A. Munro и P. Jones, но на конце зонда был зафиксирован раздуваемый баллон для ускоре­ния процесса интубации [129].

Читать еще:  Что такое метеоризм кишечника и как его лечить

И.П. Томашук и соавт., (1991) предложили проводить декомпрессию тонкой кишки двумя зондами, один из которых проводят трансназально на 30-40 см за связку Трейтца, а второй — ретроградно через цекостому [81].

О.К. Скобелкин и соавт. [75], Д.Г. Веллер и соавт. [18] предложили метод ан- теградной тотальной интубации, при которой зонд длиной 4 м вводят через нос, продвигают через весь кишечник и выводят наружу через анальное отверстие. При этом оральный отрезок зонда располагается в желудке.

Б.П. Волков и соавт., (1986) отдают предпочтение интубации тонкой кишки через гастростому, связывая это с тем, что продолжительное пребывание транс­назального зонда плохо переносится больными [20]. Гастростомический путь про­ведения кишечного зонда также предлагают использовать В.Н. Буценко и соавт., (1987) [41]; T. Nakamura и Y. Ikebata, (2000) [130].

H. Scheidbach et al., (1999) сообщают об эффективном применении декомпрес­сии верхних отделов желудочно-кишечного тракта в паллиативном лечении не­проходимости желудка и тонкой кишки опухолевого генеза в терминальной ста­дии с введением зонда через гастро- или еюностому с помощью эндоскопа [141].

Ю.Б. Куцик, (2001) [49], Э.А. Нечаев и соавт., (1993) [62] отдают предпочтение ретроградному способу дренирования тонкой кишки через илеостому по Жит- нюку, хотя важным недостатком указанного способа интубации считают разви­тие таких осложнений, как нагноение операционной раны (в 52% наблюдений), участка энтеростомного отверстия (в 12%) и отхождение энтеростомы от передней брюшной стенки (в 3,4%).

Недостатком открытых способов дренирования тонкой кишки является необ­ходимость в дополнительном оперативном вмешательстве по закрытию образо­ванного свища [84]. Согласно данным И.А. Ерюхина и соавт., (1988), после га­строэнтеростом по Дедереру через 2 недели свищи закрылись в 84% наблюдений, за этот же срок после цекоэнтеростом — лишь 62% свищей слепой кишки, после энтеростом по Житнюку через 3 недели функционирование прекратило лишь 40% свищей [35]. Согласно данным Э.А. Нечаева и соавт., (1993) необходимость в до­полнительных оперативных вмешательствах для закрытия кишечных свищей от­мечается 11,9—18,6% больных с энтеростомами [62].

Большинство авторов, особенно при наличии у больного гнойного перитони­та и эндотоксикоза, отдают преимущество закрытым способам интубации, что связано с отсутствием необходимости раскрытия просвета желудочно-кишечного тракта с формированием внешних свищей, лучшим качеством жизни больных в послеоперационном периоде, широким внедрением промышленного выпуска стандартных зондов из крепкого эластичного термолабильного материала, стойко­го к действию желудочного и кишечного содержимого, а также с отсутствием по­требности в проведении повторных оперативных вмешательств по закрытию стом.

В.О. Шапринський, (1998), отдавая преимущество трансназальной интубации тонкой кишки, утверждает, что открытые способы дренирования целесообразно применять в лечении больных пожилого и старческого возраста с сопутствующи­ми заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, с избыточной мас­сой тела, у адинамических пациентов с тяжелой эндогенной интоксикацией, при эндотоксическом шоке, а также когда назогастроинтестинальное дренирование технически невозможно [84].

Б.К. Шуркалин и соавт., (1999) считают, что абсолютных противопоказаний к проведению НИИ не существует, относительными противопоказаниями могут выступать анатомические аномалии желудочно-кишечного тракта, выраженный спаечный процесс в верхнем отделе брюшной полости и хронические легочные заболевания в стадии декомпенсации. При этом не рекомендуют заводить назо­интестинальный зонд к слепой кишке, учитывая возможность попадания толсто­кишечного содержимого в просвет тонкой кишки, что приводит к контаминации последней толстокишечной микрофлорой [87].

Разнообразие существующих видов и способов декомпрессии тонкой кишки вызвало необходимость создания их классификации.

Так, И.А. Ерюхин и соавт., (1988) приводят следующую классификацию спосо­бов декомпрессии тонкой кишки [35]:

1. Проксимальные способы дренирования:

• гастроэнтеростомия по Ю. М. Дедереру.

2. Дистальные способы дренирования:

• энтеростомия по И.Д. Житнюку;

3. Объединенные способы дренирования.

4. Энтеростомия с однократной декомпрессией.

И.Э. Шиманский, (2000) выделяет следующие варианты зондовой декомпрессии [86]:

• открытая (гастро-, энтеро-, цеко-, аппендико- и колостома);

• закрытая (через нос, через рот, через прямую кишку);

• сквозная (одновременно через нос, энтеро- или колостому);

• ретроградная (через энтеро- и колостому);

• комбинированная (объединение открытой и закрытой декомпрессии).

В.Н. Чернов и В.Г. Химичев, (1998) классифицируют способы интубации тон­кой кишки следующим образом [83]:

I. По способу введения декомпрессионного зонда.

II. По месту введения зонда.

1.1. Проксимальная (антеградная) интубация.

1.1.1. назоинтестинальная интубация.

1.1.2. через гастростому по Ю.М. Дедереру;

1.1.3. через проксимальную энтеростому или энтеротомию.

1.2 Дистальная (ретроградная) интубация.

1.2.1. анально-интестинальная интубация и декомпрессия.

1.2.2. через аппендикостому;

1.2.3. через цекостому;

1.2.4. через дистальную энтеростому или энтеротомию.

Э.Г. Григорьев и соавт., (1991) [28]; В.П. Петров и соавт., (1999) [67]; А.А. Бур­ка и соавт., (2000) [16] выделяют следующие показания к проведению интести­нальной интубации: 1) дилятация петель тонкой кишки до 5—6 см в диаметре; 2) дряблость, синюшно-багровый цвет кишки и отсутствие ее перистальтики по­сле удаления кишечного содержимого; 3) наличие темных поперечных полос под серозной оболочкой, что свидетельствует о разрывах вен и кровоизлияниях вслед­ствие растягивания кишки; 4) резекция кишки с междукишечным анастомозом или ушивание дефекта стенки кишки на фоне перитонита или выраженного паре­за; 5) с профилактической целью при огнестрельных ранениях брюшной полости с повреждением внутренних органов.

Э.А. Нечаев и соавт., (1993) предлагают применять кишечный зонд с каркасной це­лью в случаях, когда в спаечный процесс вовлечено больше половины тонкой кишки, а также при повторных операциях по поводу спаечной НК, не в зависимости от ха­рактера морфологических и функциональных изменений со стороны кишечника [62].

A. А. Ашрафов и соавт., (1992) [9]; И.Б. Клишевич и соавт., (2000) [44] считают достаточной продолжительность декомпрессии на протяжении 2—5 суток, мак­симально — 6 суток при этом, критерием для удаления зонда будет выделение кишечного содержимого менее чем 500 мл/сут.

B. П. Петров и А.Э. Ерюхин, (1989) [66] считают целесообразным срок назоинте­стинальной инубации (НИИ) 4—5 суток, при цеко-, энтеростомической интубации — 5—6 суток. При НИИ зонд удаляли на основании результатов функциональной пробы, которая состояла во введении в зонд 100—150 мл воды с последующим пережатием его на 20—30 минут. Если после открытия зонда обратного тока содержимого нет — про­ба оценивается как положительная, что является основанием к удалению интубатора.

Б.К. Шуркалин и соавт., (1999) [87] критериями к удалению кишечного зонда счи­тают: 1) появление стойкой перистальтической активности; 2) уменьшение вздутия живота, отхождения стула и газов; 3) изменение качественных характеристик кишеч­ного содержимого, а именно: желтый, светло-желтый или зеленоватый цвета, исчез­новение калового запаха. При этом количество отделяемого кишечного содержимого не является определяющим фактором при решении вопроса об удалении зонда.

Читать еще:  Образование газов в кишечнике причины и

Для чего нужна декомпрессия кишечника и когда ее проводить?

Что такое декопрессия, когда необходимо будет провести эту процедуру? Какие существуют основные методики этой манипуляции? Есть ли какие-то противопоказания к ее проведению?

Для чего нужна декомпрессия кишечника и когда надо будет ее проводить?

Для того чтобы понять, что такое декомпрессия толстого или же тонкого кишечника и в чем собственно заключается эта процедура, необходимо вначале понять, что такое собственно компрессия кишечника? Это клинический симптом, который, возникает из-за чрезмерного давления на кишечную стенку (это в принципе становится понятно исходя из самого определения). Что важно понимать – давление на стенку кишечника может происходить как изнутри, так и снаружи. Причинами, которые могут повышать давление внутри просвета кишечника, являются следующие процессы:

  1. Механическая непроходимость. Обтурация просвета желудочно-кишечного тракта становится причиной скопления большого количества каловых масс, которые собственно и оказывают давление на внутреннюю стенку кишки;
  2. Динамическая непроходимость – последствия этого процесса такие же самые, что и в предыдущем случае, однако несколько менее выраженные. Это объясняется тем, что обтурация просвета возникает не настолько быстро и расслаблена будет сама стенка кишечника.

Давление на стенку кишечника снаружи оказывает, как правило, выпот (экссудат), образовавшийся вследствие распространенного процесса в брюшной полости (перитонита).

Практикующие абдоминальные хирурги утверждают, что особенно интенсивное давление (компрессию на стенку кишечника) оказывает геморрагический и гнилостный перитонит (из-за характеристик состава экссудата). Следующий этап патогенетического механизма (он одинаков во всех случаях) заключается в том, что растяжение кишечной стенки (возникающее по причине повышения давления внутри просвета кишечника и развития ишемии) делает ее проницаемой для мик¬робной флоры и продуктов ее жизнедеятельности (экзотоксинов). Именно потеря барьера между просветом кишечника, который заселен микроорганизмами и стерильной брюшной полостью является непосредственной причиной развития эндоген¬ного токсикоза у больных, страдающих обтурацией кишечника или же в случае развития разлитого перитонита. В принципе, этот механизм можно назвать самоинфицированием – то есть, своя собственная флора становится причиной генерализованного воспалительного процесса. В случае с перитонитом именно рассматриваемый патогенетический механизм становится причиной перехода компенсированных локальных нарушений гомеостаза в декомпенсированные.

То есть, с учетом того, что развившийся процесс приобрел такое распространение, вполне становится обоснованной необходимость проведения дренирования желудочно-кишечного тракта – так называемой декомпрессии кишеч¬ника, которая в рассматриваемом процессе является элементом патогенетической терапии.

Следует отметить, что это вмешательство проводится в сочетании с перитональным и энтеральным лаважом – только так можно будет добиться высокой эффективности проводимых лечебных мероприятий. Важно понимать, что ис¬пользование лекарственных препаратов и электростимуляции для восстановления функционирования желудочно-кишечного тракта в данном случае не окажут должного клинического эффекта.

На сегодняшний день принято выделять три разновидности декомпрессии кишечника:

  1. Интубацию проксимальная назогастроеюнальную;
  2. Интубацию иммобилизирующую назогастроинтестинальную;
  3. Интубацию тотальную мобилизирующую ретроградную интестинальную.

Для лучшего понимания рассматриваемого вопроса целесообразно привести краткую характеристику каждой методики.

Тактика проведения проксимальной назогастроенэнальная интубации

Физиологические особенности функционирования желудочно-кишечного тракта человека таковы, что скопление пищевых масс и максимальный секреторный объем наблюдается в проксимальных отделах пищеварительного тракта – именно этой особенностью и объясняется склонность многих хирургов к проведению именно этой разновидности манипуляции (то есть, становится возможным в самые короткие сроки снять напряжение с кишечника).

Выполняется она следующим образом:

  1. Введение двухканального зонда в начальный отдел тонкой кишки через желудок на 50-70 см от дуоденоеюнального перегиба (ближе к толстому кишечнику). После этого наблюдается пассивный отход содержимого из интубированных отделов желудочно-кишечного тракта. Существенным недостатком этой методики является тот факт, что последующие отделы кишечника остают¬ся раздутыми, в них нарушается перистальтика и про опорожнение этого участка ЖКТ говорить не приходится. Вывод – эта методика хороша лишь только в том случае, если же состояние больного не будет запущенным, а при осуществлении реанимационных мероприятий у больного с развивающейся полиорганной недостаточностью ее проведение несколько не оправданно.

Радикальный метод лечения — тотальная иммобилизирующая назогастроинтестинальная интубация

Если же у больного развился гнойный перитонит, то двенадцатиперстная кишка и более дистальные отделы превращаются в гипоксические органы, лишенные способности к осуществлению перистальтических движений. Это состояние однозначно обуславливает необходимость выполнения тотальной декомпрессии и иммобилизирующей интубации. Благодаря тотальной декомпрессии, становится возможным создание максимально приближенных к нормальным, физиологическим условиям должного притока артериальной крови и оттока венозной, а кроме того – можно будет создать лимфатический дренаж и нормализовать про¬водниковую брыжеечную иннервацию.

Выполняется эта манипуляция следующим образом:

  1. Введение зонда назогастрально, направление его в двенадцатиперстную кишку. После того, как будет выведена олива за дуоденоеюнальный перегиб, зонд проводится через весь тонкий кишечник вплоть до илеоцекального клапана.
  2. После проведения вмешательства необходима постоянная вакуум-аспирация содержимого кишечника. Это позволит преодолеть высокое гидростатическое сопро¬тивление, которое будет особенно интенсивным в двенадцатиперстной кишке.

Убедиться в эффективности проведенной процедуры можно будет уже только потому, что после ее проведения существенно сокращается диаметр просвета кишки, стенка ее становится более эластичной.

Наиболее оптимальный вариант осуществления декомпрессии кишечника — тотальная иммобилизирующая ретроградная интестинальная интубация.

Единственным недостатком предыдущей методики является нарушение самопроизвольного оттока содержимого кишечника через зонд. Кстати сказать, это достаточно серьезный недостаток, который значительно ограничивает возможность использования этой методики. Именно по этой причине был разработан качественно новый подход, сочетающий в себе преимущество двух представленных выше методик. Только тотальная иммобилизирующая ретроградная интестинальная интубация характеризуется дегидростатическим эффектом, позволяющим избавиться от кишечного содержимого, находящегося как в проксимальных, так и в дистальных отделах кишечника.

Техника выполнения этой методики заключается в следующем:

  1. В 30 см от илеоцекального клапана производится наложение двух кисетных швов на свободной от брыжейки полуокружности кишки.
  2. После этого, в центре выполняется рассечение киш¬ки разрезом меньше, чем диаметр зонда.
  3. Затем производится тотальная интубация кишки в ретроградном направлении до дуоденоеюнального пере¬гиба, после чего поочередно вплотную к зонду затягиваются оба кисетных шва таким образом, чтобы можно было обеспечить вворачивание внутрь серозной оболочки.
  4. Выведение зонда, подшивание кишка при помощи четырех швов к париетальной брюшине, а самого зонда — к коже. Это будет достаточно надежная фиксация.
Читать еще:  Как бороться с синдромом раздраженного кишечника

Декомпрессия кишечника является важнейшей манипуляцией, позволяющей исключить возможность проникновения содержимого просвета пищеварительного тракта в стерильную брюшную полость из-за повышенного давления на кишечную стенку. В случае развития перитонита это позволит устранить порочный круг.

Устройство для интубации тонкой кишки через цекостому

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургии брюшной полости. Устройство представляет собой жесткую разборную конструкцию, состоящую из цилиндрического тубуса с ограничителем и сердечника с рукояткой. Сердечник имеет направляющий конус со сферическим наконечником. Сферический наконечник позволяет преодолеть складки баугиниевой заслонки. Тубус выполнен направляющим для интубирования тонкой кишки дренажной трубкой соответствующего диаметра. В результате все манипуляции на вскрытой кишке выполняются вне брюшной полости, облегчается техническое выполнение интубации с помощью предлагаемого устройства и уменьшается травматичность вмешательства, повышается эффективность интубации терминального отдела подвздошной кишки при наличии патологического процесса в этой области (перитонит, спаечный процесс, варианты анатомии илеоцекальной области), отсутствует необходимость в выполнении аппендэктомии и сокращаются сроки вмешательства. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а конкретно к хирургии брюшной полости.

Известно устройство для интубации тонкой кишки, принятое за прототип. Инструмент представляет собой жесткую конструкцию, разъединяющуюся в продольной плоскости на полутрубки, изогнутые на дистальном конце в виде клюва и соединенные замками. Длина инструмента — 23 см. (Костовский В.А. Авторское свидетельство N 533382. Устройство для проведения дренажной трубки).

Литературный источник: В.А.Костовский. Декомпрессия тонкой кишки через цекостому и илеоцекальную заслонку// Вестник хирургии, 1978, N 11, с. 28-31.

Устройство используют следующим образом: после завершения основного вмешательства и принятия решения о декомпрессии, дистальный конец дренажной трубки выводят наружу через прокол передней брюшной стенки в латеральном отделе правой подвздошной области (в месте пересечения средней подмышечной линии с горизонтальной линией, проведенной через илеоцекальную заслонку.

Производят аппендэктомию. При подвижной кишке все манипуляции на слепой кишке производятся из основного срединного разреза, при малоподвижной — разрез по Волковичу-Дьяклонову. На латеральную стенку кишки на уровне илеоцекальной заслонки и прокола передней брюшной стенки накладывается тонким кетгутом серозно-мышечный кисетный шов 1,2-1,5 см в диаметре. В центре производится цекостомия и электроотсосом удаляется содержимое. В просвет слепой кишки вводится инструмент для проведения дренажной трубки клювом вперед, затем он проводится через илецекальную заслонку, и тонкая кишка нанизывается на него в виде гармошки. При этом аппаратом постоянно отсасывается содержимое кишечника через отверстие инструмента.

После удаления содержимого через отверстие инструмента проводится дренажная трубка с отверстиями в тонкую кишку, через стенку кишки рукой захватывается конец дренажной трубки, и кишечник по дренажной трубке стягивается с инструмента. Инструмент выводится из просвета кишки по дренажной трубке, разбирается и удаляется по частям.

Использование этого прибора имеет определенные недостатки: манипуляции на слепой кишке выполняются внутрибрюшинно, возможно инфицирование брюшной полости в ходе операции и в послеоперационном периоде, требуется достаточно большой участок стенки слепой кишки для создания трубчатой цекостомы, необходимость разборки устройства при удалении, что может привести к травме органа и увеличивает время вмешательства, наконец выполняется аппендэктомия, что не всегда оправдано.

Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что устройство представляет собой жесткую металлическую конструкцию, состоящую из двух элементов: тубуса-цилиндра 3 с ограничителем 4 и сердечника 5, имеющего рукоятку-ограничитель 6, направляющий конус в передней части 2 и сферический наконечник 1. В собранном виде сердечник помещается в просвете тубуса, образуя цельную конструкцию. На фиг. 1 изображено устройство в сборе, на фиг. 2 показан тубус-цилиндр 3, на фиг. 3 — сердечник 5.

Устройство используют следующим образом: в собранном виде инструмент вводят в просвет слепой кишки, затем под мануальным контролем наконечник устройства направляют в область илеоцекального клапана и проводят через баугиниеву заслонку в терминальный отдел подвздошной кишки. За рукоятку извлекают сердечник, и через тубус проводят дренажную трубку в просвет тонкой кишки в оральном направлении. После завершения интубации тубус извлекают наружу за рукоятку ограничитель.

Предлагаемая к рассмотрению заявка иллюстрируется чертежами, на которых изображено устройство для интубации в собранном и разобранном состоянии.

Приводим два клинических наблюдения: Больная Х., 47 лет, 0.06.1995 г. поступила в 6-е хирургическое отделение городской больницы N 1 им. Н.И.Пирогова с Диагнозом: Острая кишечная непроходимость. После предоперационной подготовки больная в срочном порядке оперирована. Интраоперационный диагноз: терминальный илеит (болезнь Крона), флегмонозная форма, паралитическая кишечная непроходимость, диффузионный серозно-геморрагический перитонит. Оперативное пособие: Цекостомия, интубация тонкой кишки с помощью проводника-интубатора, санация и дренирование брюшной полости, 10.06.1995 г. Послеоперационный период протекал без осложнений, парез кишечника и явления перитонита купированы через трое суток (после чего интубационная трубка удалена). Больная выписана в удовлетворительном состоянии. 14.09.1995 г. — повторная операция: Внебрюшинное закрытие цекостомы. Выздоровление.

2. Больная Е., 67 лет, 8.07.1995 г. Поступила в экстренном порядке в 6-е хирургическое отделение городской больницы N 1 им. Н.И.Пирогова с диагнозом: Острый деструктивный аппендицит, местный перитонит. Операция: Аппендэктомия, санация, дренирование брюшной полости 8.07.1995 г. В послеоперационном периоде сформировался абсцесс малого таза, развивалась спаечная кишечная непроходимость. 12.07.1995 г. повторная операция: релапаротомия, цекостомия, интубация тонкой кишки с помощью проводника-интубатора, санация и дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал тяжело, осложнился нагноением операционной раны. Больная выписана на 34-е сутки в удовлетворительном состоянии. Цекостома закрывалась самопроизвольно.

Таким образом, заявляемый инструмент по сравнению с известными имеет следующие преимущества.

1. Все манипуляции на вскрытой кишке выполняются вне брюшной полости.

2. Облегчается техническое выполнение интубации с помощью предлагаемого устройства и уменьшается травматичность вмешательства.

3. Инструмент повышает эффективность интубации терминального отдела подвздошной кишки, при наличии патологического процесса в этой области (перитонит, спаечный процесс, варианты анатомии илеоцекальной области).

4. Отсутствует необходимость в выполнении аппендэктомии и сокращаются сроки вмешательства.

Устройство для интубации тонкой кишки через цекостому, представляющее собой жесткую разборную конструкцию, состоящую из цилиндрического тубуса с ограничителем и сердечника с рукояткой, отличающееся тем, что сердечник имеет направляющий конус со сферическим наконечником, который позволяет преодолеть складки баугиниевой заслонки, а тубус выполнен направляющим для интубирования тонкой кишки дренажной трубкой соответствующего диаметра.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector