Послеоперационные заболевания желудка и кишечника

Болезни оперированного желудка: клиника, диагностика, возможности консервативной терапии

Болезни оперированного желудка являются следствием хирургического вмешательства, при котором резко меняются анатомо-физиологические соотношения и взаимосвязи органов пищеварения, а также нарушаются нейрогуморальные взаимодействия пищеварительного тракта с другими внутренними органами и системами.

В зависимости от характера выполненной операции выделяют два вида послеоперационных расстройств: постгастрорезекционные и постваготомические.

Предложено большое число классификаций болезней оперированного желудка. Для практических целей удобна следующая классификация.

Классификация болезней оперированного желудка

I. Постгастрорезекционные расстройства

2. Гипогликемический синдром

3. Синдром приводящей петли

4. Пептическая язва анастомоза

5. Постгастрорезекционная дистрофия

6. Постгастрорезекционная анемия

II. Постваготомический синдром

Диагноз болезней оперированного желудка ставят на основании комплексного анализа клинической картины, результатов рентгенологического и эндоскопического исследований, а также учета лабораторных данных. Значение этих методов для установления отдельных видов болезней оперированного желудка неоднозначно. Диагностика демпинг-синдрома, гипогликемического синдрома, постваготомической диареи, как правило, основывается на характерной клинической симптоматике; ведущую роль в выявлении синдрома приводящей кишки, гастростаза и дисфагии после ваготомии играет рентгенологическое исследование, а пептических язв — эндоскопия.

Демпинг-синдром занимает ведущее место среди пострезекционных расстройств. Он встречается, по данным разных авторов, у 3,5—80% больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот II. Различие статистических показателей обусловлено отсутствием единых взглядов на сущность синдрома.

Клиническая картина демпинг-синдрома включает вазомоторный компонент (слабость, потливость, сердцебиение, бледность или гиперемия лица, сонливость, повышение АД, головокружение, иногда обморочное состояние) и гастроинтестинальный компонент (тяжесть и дискомфорт в эпигастральной области, тошнота, рвота, отрыжка и другие диспепсические явления, метеоризм, понос). Эти явления возникают во время еды или спустя 5—20 мин после нее, особенно после приема сладких и молочных блюд. Продолжительность приступов от 10 мин до нескольких часов.

Диагностика демпинг-синдрома при наличии характерной симптоматики не вызывает затруднений. Быстрая эвакуация бариевой взвеси («сброс») из культи желудка и ускоренный пассаж по тонкой кишке, выявленные при рентгенологическом исследовании, подтверждают диагноз.

Гипогликеминеский синдром (ГС) известен также как поздний демпинг-синдром и является по существу его продолжением. ГС встречается у 5—10% больных, перенесших резекцию.

Считается, что в результате ускоренного опорожнения культи желудка в тощую кишку попадает сразу большое количество готовых к всасыванию углеводов. В крови быстро и резко повышается уровень сахара, гипергликемия вызывает ответную реакцию системы гуморальной регуляции с избыточным выделением инсулина. Увеличение количества инсулина приводит к падению концентрации сахара и развитию гипогликемии.

Диагностика ГС основывается на характерной клинической картине. Синдром проявляется мучительным чувством голода, спастической болью в эпигастрии, слабостью, усиленным потоотделением, чувством жара, сердцебиением, головокружением, потемнением в глазах, дрожанием всего тела, иногда потерей сознания. Приступ возникает через 2—3 ч после еды и длится от нескольких минут до 1 1/2—2 ч. Гликемическая кривая после нагрузки глюкозой у большинства больных отличается быстрым и крутым подъемом и столь же резким падением концентрации сахара в крови ниже исходного уровня.

Синдром приводящей петли (СПП) возникает в 3—29% случаев после резекции желудка по Бильрот II вследствие нарушения эвакуации Дуоденального содержимого и попадания части съеденной пищи не в отводящую, а в приводящую петлю тощей кишки.

СПП разделяется на функциональный, возникающий как следствие дискинезии двенадцатиперстной кишки, приводящей петли, сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, желчного пузыря, и механический обусловленный органическим препятствием (дефект операционной техники, перегиб петли, спаечный процесс).

Клинически СПП проявляется распирающей болью в правом подреберье вскоре после еды, которая стихает после достаточно обильной рвоты желчью. Иногда в эпигастральной области пальпируется растянутая приводящая петля тощей кишки в виде эластичного безболезненного образования, исчезающего после рвоты. Упорная рвота может приводить к потере электролитов, нарушению пищеварения и снижению массы тела.

Диагностика СПП основывается на рентгенологическом исследовании. Рентгенологическими признаками синдрома являются длительная задержка контраста в приводящей петле тощей кишки, нарушение ее перистальтики, расширение петли.

Пептические язвы (ПЯ) после резекции желудка могут образоваться в зоне анастомоза со стороны культи желудка, тощей кишки или в месте соустья. ПЯ развиваются у 1—3% оперированных больных [Кузин Н. М., 1987].

Сроки развития ПЯ зоны анастомоза от нескольких месяцев до 1—8 лет после операции. Причины их образования: экономная резекция; оставленный участок антрального отдела желудка с гастринпродуцирующими клетками; гастринома поджелудочной железы или другая эндокринная патология.

Клинические проявления ПЯ анастомоза напоминают симптоматику язвенной болезни. Однако заболевание обычно протекает с более выраженным и упорным болевым синдромом, чем до операции, нередки осложнения в виде кровотечений и пенетрации язвы.

Рентгенологический и эндоскопический метод позволяет подтвердить диагноз. Как правило, язвы обнаруживают в месте анастомоза, вблизи него со стороны культи желудка, реже в отводящей петле тощей кишки напротив анастомоза.

Постгастрорезекционная дистрофия (ПД) чаще возникает после резекции желудка, выполненной по способу Бильрот II. Выраженные метаболические нарушения, которые могут быть отнесены к ПД, встречаются в 3—10% случаев [Самсонов М. А. и др., 1984]. В их патогенезе ведущая роль отводится расстройству пищеварения и всасывания вследствие недостаточности панкреатической секреции и поражения тонкой кишки.

Диагноз ПД основывается в первую очередь на клинических данных. Больные жалуются на урчание и вздутие кишечника, диарею. Характерны симптомы нарушения всасывания: снижение массы тела, признаки гиповитаминоза (изменения кожи, кровоточивость десен, ломкость ногтей, выпадение волос и др.), судороги в икроножных мышцах и боль в костях, обусловленные нарушениями минерального обмена. Клиническая картина может дополняться симптомами поражения печени, поджелудочной железы, а также психическими расстройствами в виде ипохондрического, истерического и депрессивного синдромов.

У больных ПД выявляют гипопротеинемию вследствие снижения уровня альбуминов, нарушения углеводного и минерального обменов.

Постгастрорезекционная анемия (ПА) выявляется у 10—15% больных, перенесших резекцию желудка. ПА встречается в двух вариантах: гипохромная железодефицитная анемия и гиперхромная В12-дефицитная, анемия.

Причиной железодефицитной анемии в большинстве случаев служат кровотечения из пептических язв анастомоза, которые нередко протекают скрытно. Развитию этого варианта анемий способствует нарушение ионизации и резорбции железа вследствие ускоренного пассажа по тонкой кишке и атрофического энтерита. После удаления антрального отдела желудка выпадает продукция внутреннего фактора, что резко понижает утилизацию витамина B12, а также фолиевой кислоты. Этому же способствует изменение кишечной микрофлоры. Дефицит данных витаминов приводит к мегалобластическому кроветворению и развитию гиперхромной анемии.

Дифференциальная диагностика ПА основывается на изучении периферической крови и костного мозга. В периферической крови при железодефицитной анемии наблюдаются гипохромия эритроцитов и микроцитоз, а при В12-дефицитной анемии — гиперхромия и макроцитоз. В мазке костного мозга при пернициозной анемии обнаруживают мегалобластический тип кроветворения.

Дисфагия — осложнение, характерное для раннего послеоперационного периода (появляется в первые 2 нед и самостоятельно исчезает через 1—2 мес), однако может развиться и в более отдаленные периоды. Частота дисфагических расстройств после ваготомии составляет 3—17% от числа оперированных больных.

Причиной дисфагии в раннем послеоперационном периоде служат травма и отек стенки пищевода. Кроме того, денервация дистальной части пищевода вызывает временное нарушение функции кардии. Развитие дисфагии в более отдаленные от ваготомии сроки связывают с рефлюкс-эзофагитом и фиброзом в зоне операции.

При легкой дисфагии рентгенологическим и эндоскопическим методами обычно не удается выявить никаких патологических изменений в пищеводе. У больных с более выраженными и стойкими дисфагическими расстройствами рентгенологически выявляют расширение и заостренное сужение дистального сегмента пищевода, а при эндоскопическом исследовании — рефлюкс-эзофагит.

Гастростаз может возникнуть после всех видов ваготомии. Даже после селективной проксимальной ваготомии (СПВ) у 1,5—10% оперированных больных определяется замедленное опорожнение желудка.

Двигательно-эвакуаторные нарушения желудка после ваготомии бывают двух видов: механические и функциональные. Механический гастростаз бывает обусловлен непроходимостью выходного отдела желудка в области пилоропластики или гастроэнтероанастомоза. Функциональный гастростаз возникает вследствие нарушения ритма перистальтической волны желудка, что приводит к некоординированным по времени и направлению движениям и механическому перерастяжению его стенок.

Клинически двигательно-эвакуаторные нарушения желудка проявляются ощущением полноты в подложечной области, тошнотой, эпизодической болью. При тяжелых формах гастростаза больного беспокоят почти постоянная боль и ощущения тяжести в верхних отделах живота, обильная рвота застойным желудочным содержимым. Рвота облегчает состояние больного, что побуждает вызывать ее искусственно. При рентгенологическом исследовании отмечают задержку контрастной массы в желудке, вялую и поверхностную перистальтику, а также увеличение размеров желудка.

Рецидивы язвы после ваготомии, в том числе и после СПВ, встречаются в 10—30% случаев.

Причиной рецидива язвы после ваготомии обычно является недостаточная денервация желудка и сохраняющаяся высокая продукция НСl. Способствует возникновению рецидива и нарушение эвакуации из желудка.

Диагностика рецидива язвы после ваготомии представляет непростую задачу, поскольку в 30—50% случаев они протекают бессимптомно. В этой связи больных язвенной болезнью, перенесших ваготомию, особенно в первые 5 лет после операции, необходимо 2 раза в год обследовать, чередуя эндоскопические и рентгенологические осмотры.

Диарея среди осложнений ваготомии занимает заметное место. Наиболее часто диарея встречается при стволовой ваготомии с дренирующими желудок операциями (у 20—40% больных), наименьшая при СПВ без дренирования желудка (у 1—8% больных).

Большое значение в происхождении диареи придается ненормально быстрому начальному сбрасыванию жидкости из желудка в тонкую кишку, изменению бактериальной флоры тонкой кишки, нарушению секреции и всасывания желчных кислот, что приводит к гипермоторике кишечника. Возникновение постваготомической диареи связывают также с ахлоргидрией, нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы, атрофическими изменениями слизистой оболочки тонкой кишки.

Диарея проявляется жидким стулом 3—5 раз в сутки. Иногда понос провоцируется молочной пищей и углеводами, чаще диарея появляется неожиданно, сопровождается большим газообразованием и резким урчанием в животе. Императивность позывов причиняет больному значительные неудобства. Нарушение стула наблюдается в течение нескольких дней, такие циклы могут повторяться в течение месяца 1—2 раза.

Лечение болезней оперированного желудка может быть консервативным и хирургическим.

Диетотерапия занимает ведущее место в консервативном лечении болезней оперированного желудка. Пища должна быть разнообразной, высококалорийной, с большим содержанием белка, витаминов, нормальным содержанием жира и сложных углеводов при резком ограничении простых углеводов.

При демпинг-синдроме начинать еду рекомендуется с плотных блюд, после приема пищи желательно лежать в постели или полулежать в кресле 30 мин. Фармакотерапия при демпинг-синдроме должна быть направлена на основные звенья его патогенеза. Назначают местноанестезирующие средства (новокаин 0,5% раствор по 30—50 мл или анестезин 0,3 г внутрь за 20—30 мин до еды), антихолинергические и ганглиоблокирующие средства (но-шпа 0,04 г, бензогексоний 0,1 г, ганглерон 0,04 г внутрь 2—4 раза в день, при выраженном проявлении синдрома препараты можно вводить внутримышечно). Показаны анти-серотониновые препараты — резерпин по 0,00025 г или октадин (исмелин) по 0,025 г 2 раза в день. С этой же целью Ю. И. Рафес и соавт. (1988) предлагают применять секретин, который вводят внутримышечно в зависимости от выраженности синдрома в суточной дозе от 10 до 130 ЕД в течение 1—3 нед.

Читать еще:  Таблетки от воспаления в кишечнике

Особенностью лечения гипогликемического синдрома является необходимость купировать приступы гипогликемии. Больной вынужден носить с собой сахар или хлеб, чтобы вовремя избежать тягостных проявлений синдрома. Тяжелые приступы гипогликемии с потерей сознания, требующие внутривенного введения 40% раствора глюкозы в дозе 20—40 мл, встречаются редко.

Для уменьшения симптомов нарушения эвакуации из приводящей петли больным следует рекомендовать после еды лежать на правом боку. Наряду с диетическими мероприятиями снизить проявления СПП могут повторные промывания желудка. Для ликвидации воспалительного компонента и санации слепой петли от развившейся в ней микробной флоры показана антибактериальная терапия. С этой целью применяют эубиотики (энтеросептол, интестопан по 1 драже 3 раза в день), сульфаниламиды (сульгин, бактрим по 1 таблетке 2—4 раза в день) или антибиотики (эритромицин, оксациллин по 200 000 ЕД 4 раза в день). Курс лечения — 7—14 дней.

При пептической язве анастомоза или рецидиве язвы после ваготомии назначают комплексную противоязвенную терапию, принципы которой не отличаются от таковой при обострении язвенной болезни.

При гастроетазе, возникшем в ранние сроки после ваготомии, лечение следует начинать с отсасывания содержимого желудка через назогастральный зонд. Больным с функциональным гастростазом в дальнейшем рекомендуется ограничивать жидкость, так как плотная пища в таких случаях стимулирует перистальтику. Назначают бензогексоний внутрь в дозе 0,1 г 2—3 раза в день за 30 мин до еды, а при выраженных эвакуаторных нарушениях препарат можно вводить внутримышечно по 1 мл 2,5% раствора. Улучшение эвакуации желудочного содержимого достигается также применением церукала или реглана по 0,01 г 3 раза в день перед едой, а при выраженном гастроетазе внутримышечно по 2 мл 2 раза в день.

Хороший лечебный эффект при постваготомической диарее дает бензогексоний. Препарат принимают внутрь по 0,1 г 3 раза в день. Как правило, понос прекращается в первые сутки лечения, но рекомендуется продолжить прием препарата еще в течение 2—3 дней. При выраженном диарейном синдроме для замедления кишечной пропульсии может быть назначен кодеин по 0,015 г 3 раза в день или реасек по 1 таблетке в день в течение 5—7 дней. Для улучшения пищеварения используют ферменты поджелудочной железы, лучше переносятся препараты, не содержащие желчных кислот (панкреатин, мезим-форте).

Болезни оперированного желудка

Понятие болезни оперированного желудка, как раз и определяется последствиями перенесенного хирургического вмешательства. Собственно дает нам это понять уже само название. После операции взаимосвязи органов пищеварения, а также их соотношения анатомо-физиологические резко меняются. Происходит также нарушение, так называемого, нейрогуморального взаимодействия ЖКТ с другими системами и органами организма.

Расстройства органические и функциональные, встречаются после операции, проведенной на желудке, довольно часто. Их тяжесть и, говоря языком медицины, клиническая значимость, зависит от многих факторов.

Характер самой операции, которая была проведена – один из них. Имеется в виду способ резекции, а также ее объем. Не менее важными являются полнота и селективность еще одного метода — ваготомии.

Развитие болезни оперированного желудка зависит и от предшествующих заболеваний, то есть тех, которые послужили поводом для хирургического вмешательства. Влияет на развитие БОЖ и общее состояние пациента до операции, иные заболевания внутренних органов.

Играет роль и образ жизни перенесшего операцию человека, семейные отношения, особенности питания, вредные привычки, даже то, какие у больного типологические черты именно высшей нервной деятельности.

Самыми распространенными БОЖ, снижающими качество жизни, считаются, так называемые постгастрорезекционные расстройства, еще постваготомические и смешанные.

В свою очередь среди постгастрорезекционных расстройств выделяют, так называемый, демпинг-синдром. Еще одно заболевание — синдром гипогликемический. Впоследствии после операции может развиться и, так называемый, синдром приводящей петли. В некоторых случаях появляется постгастрорезекционная анемия и постгастрорезекционная дистрофия. К этому типу БОЖ относятся и пептические язвы анастомоза.

Среди основных постваготомических расстройств можно выделить рецидив язвы, дисфагию, диарею, а также демпинг-синдром и, так называемый, гастростаз.

Каждый вид заболевания имеет свою симптоматику, по которому можно его и определить.

Так, демпинг-синдром при постгастрорезекционном расстройстве проявляется в виде гастроинтестинального компонента. Выражается это в дискомфорте, тяжести в, так называемой, эпигастральной области. Появляется тошнота, отрыжка, рвота. Урчание в животе и понос дополняют симптоматику, связанную с пищеварительной системой.

Демпинг — синдрому присущ еще и вазомоторный компонент. Проявляется он в виде учащенного сердцебиения, слабости, потливости. Может повыситься артериальное давление, появляется головокружение. Иногда дело доходит до обморочного состояния. Кожные покровы становятся бледными или же наоборот, отмечается покраснение.

Все эти симптомы могут появиться во время еды или минут через 5 – 20 после окончания приема пищи. Приступ может затянуться на несколько часов, но может быть и кратковременным — минут 10.

Еще один синдром – гипогликемический. Он может наблюдаться самостоятельно или же сочетается с демпинг — синдромом. Возникает приступ через несколько часов после принятия пищи (2 – 3). Длиться может несколько минут. Бывают и более длительные, часа 1,5 – 2.

Гипогликемический синдром можно определить по ряду симптомов, которые локализируются в эпигастральной области. Это, чаще всего, спастические боли, сопровождающиеся мучительным чувством голода. У больного появляется слабость, чувство жара, повышается потливость, учащается сердцебиение и начинается дрожь во всем теле. Приступ вызывает потемнение в глазах и потерю сознания.

Так называемый, синдром приводящей петли проявляется, чаще всего, распирающей болью в области правого подреберья. Возникает сразу же после еды и после обильной рвоты стихает. Упорная рвота является причиной потери электролитов. Из-за нее происходят нарушения в пищеварении и, впоследствии, снижение массы тела.

Еще один вид постгастрорезекционного расстройства — постгастрорезекционная дистрофия. Характерна признаками гиповитаминоза, которые выражаются в виде заметного выпадения волос, кровоточивости десен, ломкости ногтей. Нарушение минерального обмена, которое тоже сопровождает эту патологию, выражается болью в костях, судорогами в мышцах, чаще всего, икроножных.

Со стороны ЖКТ проявляется в виде диареи, вздутия живота, урчания. Могут появиться психические расстройства, выражающиеся депрессивным состоянием, истерическим или ипохондрическим синдромами. Одним из признаков является и снижение массы тела.

Постваготомическим расстройством, характерным для раннего послеоперационного периода, является дисфагия. Проявляется этот симптом нарушением продвижения пищи, невозможностью проглатывания пищевого комка, ощущением удушения. Усиленное слюноотделение и кашель, также являются симптомами дисфагии.

Диарея, которая также считается БОЖ, проявляется, прежде всего, жидким стулом, который бывает 3 – 5 раз в сутки. Такие расстройства наблюдаются в течение нескольких дней. Циклы могут повторяться 1 – 2 раза в месяц. Обычно появляется неожиданно, сопровождается урчанием в животе и большим газообразованием.

К разряду постваготомических расстройств относится и рецидив язвы. Можно сказать, что наиболее характерный симптом – боль в животе, точнее верхней его части. Обычно возникает между приемами пищи, как принято говорить, на голодный желудок, а минут через 30 после еды стихает. Такие приступы проявляются и в ночное время.

Симптомами рецидива язвы, которые тоже могут указывать на данное заболевание, считается тошнота, рвота, снижение аппетита. Возникает чувство тяжести в области желудка и ощущение его переполненности, снижается масса тела.

К сожалению, рецидив язвы сложно определить только по внешней симптоматике, так как практически у половины пациентов эта патология протекает бессимптомно.

Еще одним заболеванием, характерным для постваготомических расстройств, является гастростаз. Пациента беспокоят боли в животе, локализирующиеся в верхней части. При легкой форме заболевания боли носят эпизодический характер, возникает чувство переполненности в, так называемой, подложечной области, тошнота.

Тяжелая форма сопровождается постоянной болью именно в верхних отделах живота. В той же области возникает чувство тяжести. Рвота обычно облегчает состояние больного, поэтому возникают побуждения вызвать ее искусственно. Обильные рвотные массы представляют собой застойное желудочное содержимое.

Диагностика

Определить характер, тяжесть и вид БОЖ помогает несколько методов диагностики, которые только в комплексе могут показать более точную картину заболевания.

Прежде всего, делается анамнез заболевания – устанавливается дата и причина операции. Далее идет опрос и осмотр больного. Проводится анализ жалоб на болевой синдром, его тяжесть и локализацию.

При осмотре пациента дается объективная оценка болезненности, конкретизируется место проявления болей. Это может быть область эпигастрии, проекция поджелудочной железы, иные участки живота. Обращается внимание на цвет кожных покровов лица. Некоторые БОЖ характеризуются бледностью кожи, другие же наоборот, проявляются ее покраснением.

Обязательным методом в определении вида БОЖ является лабораторная диагностика. Проводится анализ крови, причем не только общий. Проверяется уровень глюкозы, липаза, амилаза. Берутся во внимание и такие показатели, как щелочная фосфатоза и билирубин.

Дополняют лабораторные исследования анализ мочи и кала. При подозрении на БОЖ мочи делается общий анализ, и, так называемая, диастаза. Анализ кала на срытую кровь и копрограмма.

Достаточно эффективными методом диагностики в определении БОЖ являются исследования рентгенологические. Они играют, можно сказать, ведущую роль в выявлении таких патологий, как дисфагия, гастростаз, синдром приводящей кишки. В некоторых случаях не достаточно только рентгеноскопии. Поэтому применяется метод, так называемой, контрастной рентгеноскопии с использованием бария.

В диагностике БОЖ показана еще эндоскопия. Этот метод эффективен при подозрении на возникновении рецидива язвы, а также развитии пептических язв.

Одним из методов современной диагностики, которые применяют при БОЖ, является УЗИ. Проводится обследование всех органов брюшной полости.

Профилактика

Одной из важнейших мер в предупреждении БОЖ, является соблюдение, причем достаточно строгое, показаний именно к хирургическому лечению. Не малую роль играет и выбор оптимального метода операции, ее технически грамотное выполнение.

Читать еще:  Что нельзя есть при спазмах кишечника

Важную роль в профилактике БОЖ играют мероприятия реабилитационного периода. Реабилитация таких больных должна осуществляться поэтапно, начиная с момента подготовки к операции.

Показаниями к необходимым предоперационным мероприятиям служит то заболевание, по поводу которого назначена операция. Если это язва желудка, то назначается соответственно против язвенная терапия. Это и диета №1, и антациды, и холинолитики, а также другие препараты, которые помогут провести операцию, так сказать, в условиях наиболее благоприятных.

При подготовке больного к операции с подозрениями на рак желудка, проводятся мероприятия общеукрепляющего действия, а также симптоматическая терапия.

Очень важен второй этап, который определяется ранним послеоперационным периодом. Больному сразу после операции назначается двухдневное голодание. Через 2 – 4 дня приходит время назначения специальной диеты, если в желудке нет застоя.

Профилактической мерой, предупреждающей БОЖ, является и активная аспирация содержимого желудка, которая проводится в первые послеоперационные дни.

Внимание обращается и на режим питания. Суть его в том, чтобы нагрузки на ЖКТ увеличивались постепенно. В рацион включается достаточное количество продуктов белкового происхождения. В этой связи рекомендуется использование, так называемого, белкового энпита.

Если есть показания, то в конце первой послеоперационной недели могут быть назначены антациды и блокираторы Н2-гистаминовых рецепторов.

Третий этап реабилитационного периода начинается после операции через две недели. Его продолжительность от 2 до 4 месяцев. Важной профилактической мерой в этот период является специальная диета. Она физиологически полноценная и содержит достаточное количество белка — 140 г, 380 г углеводов и 110 г жиров. В этот период обязательное ограничение в еде, которая может стать раздражителем слизистой ЖКТ и его рецепторного аппарата.

Продолжается на данном этапе и фармакотерапия. По показаниям назначаются средства, нормализующие перистальтику, а также антациды.

На последнем, четвертом этапе, который может длиться до пяти лет, даже если БОЖ не проявились, необходимо в питании все-таки придерживаться профилактических мер. Оно продолжает быть дробным, в день 4 – 5 раз, достаточно разнообразным и сбалансированным. Ограничения распространяются на блюда, которые могут вызвать демпинговые реакции. Это очень горячие и холодные блюда, сладкие напитки, а также сладкие молочные каши.

Медикаментозная терапия в случае хорошего прогноза на четвертом этапе не применяется.

Одно из ведущих мест в лечении БОЖ занимает диетотерапия. Рацион должен быть полноценным и высококалорийным. Большое содержание белка, ограничение простых и увеличение количества сложных углеводов, а также нормальное содержание жиров и витаминов должны составлять меню больного.

Хорошо переносится такими больными мясо в отваренном виде, котлеты из мяса нежирного и нежирные сорта колбас. В меню входят и блюда рыбные. Супы желательно готовить на крепких бульонах. В рационе должны быть овощные салаты. Показаны и кисломолочные продукты.

В список продуктов, которые следует ограничить или же совсем исключить из меню при БОЖ входят сахар, мед, чай сладкий и кофе. Не стоит включать в рацион и молоко, а также каши молочные, особенно сладкие. Исключается и изделия из сдобного теста.

Необходимо обратить внимание и на режим питания. Пищу надо принимать не меньше шести раз в день и небольшими порциями. Перегружать ЖКТ не желательно.

Требования к рациону и режиму питания одинаковы для всех практически видов болезней оперированного желудка. Отличается, чаще всего, фармакотерапия. Принимая во внимание вид БОЖ, она для каждого пациента назначается индивидуально.

Так, демпинг-синдром предполагает назначение анестезирующих средств, ганглиоблокирующих и антихолинергических. Показаны также анти-серотониновые препараты.

При лечении синдрома приводящей петли применяется антибактериальная терапия. Это могут быть антибиотики или сульфаниламиды, а также эубиотики.

Если БОЖ проявляется в виде диареи, то хороший лечебный результат дает бензогексоний. Могут быть назначены реасек или кодеин. Больному рекомендуют принимать панкреатин и мезим.

При гастростазе тоже показан бензогексоний, а также реглан или церукал.

Если консервативные методы лечения использованы практически все, а улучшение не наступает, то показаны хирургические вмешательства. Только в первый же год после операции их все-таки делать не рекомендуется.

Всем пациентам, перенесшим операцию на желудке необходимо диспансерное наблюдение. При малейших нарушениях в области ЖКТ, такому больному обязательна консультация специалиста.

Если нет обострений, то в самый раз лечение санаторно-курортное. Болезни оперированного желудка – это не приговор. Многие пациенты после соответственного лечения возвращаются к прежней жизни, их трудоспособность сохраняется практически в полной мере.

ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫХ СИНДРОМОВ

Для цитирования: Крылов Н.Н. ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫХ СИНДРОМОВ // РМЖ. 1998. №7. С. 5

Я уверен, что побежал бы значительно быстрее врача, если он сказал бы мне,

If any surgeon told me he was about to remove a very large part of my stomach for a tiny little duodenal ulcer, I am sure, I would run much faster then he.
(Ch. H. Mayo)

В последние годы частота заболеваний оперированного желудка возросла в 1,8 раза. В ранние сроки после операции целесообразно сосредоточить внимание на комплексной терапии этих состояний. Хирургическое лечение показано прежде всего при неэффективности комплексной терапии и лечебного питания у больных с функциональными расстройствами средней тяжести, а также при резкой их выраженности.

There has recently been a 1.8-fold increase in the incidence of diseases of the stomach operated on. In early postoperative periods, attention should be focused on multimodality treatment of these conditions. Surgery is shown primarily if complex therapy and diets are ineffective in patients with moderate dysfunctions and if the latter are severe.

Н.Н. Крылов, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
N.N.Krylov, I.M.Sechenov Moscow Medical Academy

А нализ материалов VIII Всероссийского съезда хирургов (Краснодар, 1995г.) показывает, что в последние годы хирургическое лечение язвенной болезни характеризуется уменьшением числа плановых (прежде всего органосберегающих) операций, увеличением доли больных с осложнениями пептической язвы на 40-80%, необоснованным расширением показаний к резекции желудка.
По-видимому, сочетание этих факторов привело к росту частоты болезней оперированного желудка в 1,8 раза [1].
Мы все чаще сталкиваемся с ситуацией, когда ценой утраты 2/3 желудка и излечения от язвы пациент приобретает новое заболевание – болезнь оперированного желудка. При этом тяжесть ее проявлений резко снижает качество жизни больных и нередко превышает страдания, вызванные первичным заболеванием, по поводу которого была выполнена операция.
Причинами развития пострезекционных расстройств являются:
• удаление пилорического, антрального отделов и большей части тела желудка, приводящее к нарушению резервуарной, секреторной, моторно-эвакуаторной и эндокринной функций желудка, а также желудочного этапа пищеварения:
• выключение двенадцатиперстной кишки (при резекции по способу Бильрот II, приводящее к десинхронизации поступления пищи и выделения пищеварительных соков (желчь, панкреатический сок), нарушению кишечного этапа пищеварения и нейрогуморальной регуляции органов желудочно-кишечного тракта;
• парасимпатическая денервация культи желудка, кишечника, печени, желчного пузыря и поджелудочной железы.
Все многообразие проявлений болезни оперированного желудка можно условно разделить на функциональные, механические и органические пострезекционные синдромы [2, 3].
К функциональным относят демпинг-синдром, гипогликемический синдром (поздний демпинг-синдром) агастральную астению, диарею; к механическим – синдромы «порочного круга», «приводящей петли» (острый и хронический), стеноз гастроэнтероанастомоза; к органическим – рецидив язвы, желудочно-кишечную фистулу, рефлюкс-гастрит, рефлюкс-эзофагит, рак культи.

АЛГОРИТМ
ПОИСКА ПРИЧИНЫ РЕЦИДИВА ПЕПТИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА

Чаще всего после резекции желудка наблюдают функциональные расстройства, которые отмечаются в ближайшие сроки у 50–80 % больных, а в отдаленном периоде у 30 % больных в легкой степени и у 10–15 % в тяжелой и средней степени.
Диагноз того или иного функционального синдрома и установление степени его тяжести, как правило, проводят на основании тщательного анализа жалоб больного, данных истории болезни и объективного обследования.
В связи с возможностью постепенного, в течение 2–3 лет, уменьшения выраженности клинических проявлений этих синдромов целесообразно в ранние сроки после операции сосредоточить внимание на проведении комплексной терапии [4].
Принципы терапии функциональных растройств.
• Лечебное питание – диета 5р – физиологически полноценная, механически не щадящая, с высоким содержанием белка, нормальным содержанием жиров, ограничением сложных и исключением простых углеводов. В большинстве случаев необходимо избегать молочных блюд, сладостей, раздражающих продуктов, горячих и холодных блюд. Пищу варят, тушат или готовят на пару. При необходимости разделяют по времени прием твердой и жидкой пищи, принимая ее 5–6 раз в день, иногда в положении лежа.
• Для регуляции моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта принимают метоклопрамид, дебридат, домперидон, лоперамид, а также препараты, содержащие гидроокись алюминия (например, маалокс).
• Заместительная терапия препаратами пищеварительных ферментов и поливитаминами с микроэлементами.
• При сопутствующем дисбактериозе применяют микробные препараты.
• Адаптогены растительного и животного происхождения (препараты жень-шеня, элеутерококка, лимонника, заманихи, родиолы розовой; пантокрин, цигапан).
Хирургическое лечение показано прежде всего при отсутствии эффекта от комплексной медикаментозной терапии и лечебного питания у больных с функциональными расстройствами средней тяжести, а также при резкой их выраженности.
Целью реконструктивной операции при этом является устранение анатомических причин, способствовавших развитию пострезекционных расстройств, создание топографоанатомических взаимоотношений органов, оптимальных для мобилизации компенсаторных механизмов органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и кишечника [4].
Методом выбора в лечении демпинг-синдрома следует считать гастроеюнодуоденопластику, при которой производят интерпозицию между культей желудка и двенадцатиперстной кишки изо- или антиперистальтически расположенного тонкокишечного трансплантата длиной 14–18 см. Для профилактики рецидива пептической язвы в тонкокишечном трансплантате следует выполнить поддиафрагмальную стволовую ваготомию.
При диарее в некоторых случаях прибегают к инверсии сегмента тощей или подвздошной кишки длиной 60 – 80 см.
Пострезекционные расстройства, обусловленные механическими причинами, требуют, как правило, хирургического лечения.
Клиническая картина острого синдрома «приводящей петли» разворачивается в ближайшие сроки после операции и характеризуется симптомами острого панкреатита, механической желтухи, гангрены или перфорации приводящей петли или культи двенадцатиперстной кишки. Хронический синдром «приводящей петли» может быть обусловлен образованием внутренней грыжи, ротацией культи желудка, спаечным процессом, заворотом тощей кишки, ее инвагинацией [2, 3]. Хронический синдром «приводящей петли», как и синдром «порочного круга», протекает с выраженными явлениями «щелочного» рефлюкс-гастрита культи желудка.
При остром синдроме больных оперируют по неотложным показаниям, при хроническом – в плановом порядке. В зависимости от локализации участка обструкции (приводящая петля, отводящая петля, анастомотическая камера) выбирают реконверсию существующего гастроэнтероанастомоза в анастомоз на выделенной по Ру петле тощей кишки или анастомоз типа Tanner-19 с обязательным устранением причин развития этих патологических синдромов.
Стеноз гастроэнтероанастомоза протекает с явлениями синдрома «малого желудка» и может приводить к рецидиву пептической язвы. Это вынуждает прибегать к ререзекции культи желудка, поддиафрагмальной стволовой ваготомии с последующей гастроеюнодуоденопластикой или анастомозом по Ру.
К органическим причинам относят рецидив пептической язвы после резекционных методов лечения, который чаще всего (у 85 – 90 % больных) обусловлен экономной резекцией с оставлением культи желудка больших размеров и непересеченных ветвей блуждающего нерва. Однако этот диагноз необходимо ставить методом исключения других, более редких, причин (см. схему).
В основе алгоритма поиска причины рецидива лежит анализ секреторной функции желудка по данным максимального гистаминового (или пентагастринового) теста. При неадекватном физиологическом ответе на введение стимулятора секреции (соотношение базальной и максимальной продукции кислоты более 60 %) причиной рецидива является недиагностированное до первой операции эндокринное заболевание: чаще всего синдром Золлингера–Эллисона (гастринома) или опухоль паращитовидных желез. Эти опухоли могут быть самостоятельными или в комбинации с другими опухолями органов эндокринной системы выступать как проявление синдрома множественной эндокринной неоплазии (MEN-1, MEN-2).
У больных, перенесших резекцию по одному из способов Бильрот II, источником гипергастринемии может быть оставленный над двенадцатиперстной кишкой фрагмент слизистой оболочки антрального отдела желудка.
Верификация этого диагноза возможна при определении концентрации гастрина плазмы (185-400 пг/мл), радионуклидного исследования резидуального антрального отдела с помощью Тс-пертехнетата (чувствительность метода 40–60%). Наиболее надежна его визуализация при рентгеноэндоскопическом исследовании, во время которого с помощью эндоскопа в приводящую петлю через гастроэнтероанастомоз проводят тонкий катетер. Исследование продолжают в рентгенологическом кабинете, где под контролем в катетер последовательно вводят водорастворимое контрастное вещество и воздух. При этом наблюдают симптом «парашюта» – характерную треугольную тень над двенадцатиперстной кишкой.
Органический гиперпаратиреоз выявляют при сопутствующем остеопорезе, уролитиазе, высоком уровне Са2+ и паратгормона плазмы. Необходима топическая диагностика опухоли с помощью УЗИ, компьютерной томографии или радиоизотопного сканирования.
При синдроме Золлингера – Эллисона концентрация гастрина в плазме крови составляет 600-1000 пг/мл. Для топической диагностики опухоли (отделы поджелудочной железы, двенадцатиперстная кишка) выполняют УЗИ, компьютерную томографию, селективную ангиографию, радиоизотопное исследование с октреотидом, меченным 99mTc (чувствительность методов от 40 до 70 %). Наиболее точными методами являются: до операции – гастродуоденальная ангиография с анализом крови из правой печеночной вены на содержание гастрина после стимуляции с помощью глюконата кальция; во время операции – интраоперационное УЗИ.
После экономной резекции желудка дебит базальной секреции составляет в большинстве случаев менее 60 % от максимальной, а уровень гастрина в плазме менее 200 пг/мл.
Стеноз гастроэнтероанастмоза проявляется симптомами нарушения эвакуации пищи из культи желудка.
Больных пептической язвой оперируют после курса медикаментозной терапии антисекреторными препаратами для уменьшения периульцерозного инфильтрата в тканях и органах, в которые пенетрировала язва.
Если причиной рецидива явилась оставленная часть антрального отдела желудка, ее удаляют. Дальнейший план операции зависит от наличия и степени других расстройств.
В случае обнаружения гормонально-активной опухоли наиболее целесообразно ее удалить. Если локализовать опухоль не удается, приходится прибегать к экстирпации культи желудка – удалению органа-мишени.
Операцией выбора при рецидиве пептической язвы на фоне экономной резекции желудка является поддиафрагмальная стволовая ваготомия.
Хирургическое лечение «щелочного» рефлюкс-гастрита показано при неэффективности консервативной терапии (обволакивающие средства, метоклопрамид, домперидон, сукральфат, мизопростол, цизаприд). Оно должно быть направлено на отведение дуоденального содержимого от культи оперированного желудка. Добиться этого можно посредством реконструкции существующего гастроэнтероанастомоза в У-образный гастроеюнальный анастомоз.
Показания к операции по поводу рефлюкс-эзофагита аналогичны. В этом случае выполняют операцию Ниссена или Аллисона.
Реконструктивную операцию целесообразно дополнить стволовой ваготомией, если она не была выполнена во время предшествующей операции.
Лечение желудочно-кишечной фистулы только хирургическое, при этом производят разъединение органов с резекцией их участков, в которых локализуется свищ.
Операцию необходимо дополнить ваготомией.
Рак культи желудка развивается в сроки 15–25 лет после резекции желудка на фоне хронического атрофического гастрита (возможно, ассоциированного с Н. pylori). Радикальным методом лечения в случае операбельности является экстирпация культи желудка с формированием эзофагоеюнального анастомоза на выделенной по Ру петле тощей кишки.
Как правило, у одного пациента обнаруживают несколько патологических синдромов разной степени тяжести. При наличии показаний к операции она должна быть выполнена так, чтобы были нивелированы все наиболее тяжелые функциональные расстройства, механические причины и органические изменения.
Профилактика пострезекционных расстройств сводится к своевременному переходу от медикаментозной терапии к хирургическому лечению до развития тяжелых осложнений, применению оптимальных патогенетических обоснованных методов операции (ваготомии с органосберегающими операциями, а при показаниях к резекции – первичное выполнение У-образного желудочно-кишечного анастомоза). Такая тактика позволяет сохранить высокое качество жизни большинства оперированных больных в отдаленные сроки после хирургического лечения.

Читать еще:  Чем очистить кишечник во время беременности

1. Ткаченко Е.Н., Расновская Н.Ф., Луфт В.М. Заболеваемость язвенной болезнью в Санкт-Петербурге. // Рос. журн. гастроэнтеролог. гепатолог. колопроктолог. – 1995. – № 3. – С. 233.
2. From D. Complications of gastric surgery. // Ney York, London, Sydney. -Wiley Med. Publ. –1977–161 p.
3. Peptic ulcer. // Ed. Carter D.C. –Chur. Livingston. –1983. –219 p.
4. Чистова М.А., Чистов Л.В. Хирургическое лечение постгастрорезекционных синдромов. // Хирургия. –1994. – № 5. – С. 29–32.

Синдром Золлингера – Эллисона (СЗЭ) – клиническое проявление гипергастринемии.

Болезни оперированного желудка: классификация и степени

После проведения операций на желудке нередки осложнения, связанные с частичной утратой функций этого органа. В современной классификации болезней оперированного желудка выделяют органические и функциональные состояния, причем при некоторых из них из-за неэффективности терапии проводятся повторные (реконструктивные) оперативные вмешательства.

После операций на желудке и изменения нормальной работы пищеварительной системы возникают органические или функциональные изменения, приводящие к различным патологическим клиническим состояниям. Подобные состояния объединены в группу заболеваний под общим названием «болезни оперированного желудка».

Органические и функциональные осложнения после резекции желудка

При классификации заболеваний оперированного желудка рассматривают органические и функциональные изменения.

Органические болезни желудка после резекции:

  • пептическая болезнь оперированного желудка (пептическая язва анастомоза тощей кишки, рецидивная язва, незажившая язва);
  • рак культи желудка;
  • рубцовое сужение гастроэнтероанастомоза;
  • желудочно-кишечные, желудочно-билиарные, желудочно-ободочные свищи;
  • синдром приводящей петли;
  • порочный круг;
  • осложнения вследствие нарушения методики операции;
  • каскадная деформация желудка.

Функциональные состояния после резекции желудка:

  • демпинг-синдром;
  • гипо-гипергликемический синдром;
  • энтерогенный синдром;
  • функциональный синдром приводящей петли;
  • постгастрорезекционная анемия;
  • постгастрорезекционная астения;
  • гастростаз;
  • диарея;
  • дисфагия;
  • щелочной рефлюкс-гастрит.

К наиболее часто встречающимся заболеваниям оперированного желудка относятся демпинг-синдром, механические или функциональные нарушения проходимости кишечника и пептические язвы.

Симптомы демпинг-синдрома после резекции желудка

При демпинг-синдроме оперированного желудка основными симптомами являются следующие:

  • Сосудистые и нейровегетативные: приступы слабости, сердцебиение, побледнение или ощущение жара с покраснением лица, дрожание пальцев и кисти, головокружение, потемнение в глазах, холодный пот. Эти жалобы непосредственно связаны с приемом пиши и наблюдаются исключительно во время приступа демпинг-синдрома.
  • Диспепсические и абдоминального дискомфорта: отсутствие аппетита, тошнота, срыгивание, рвота, урчание в животе, жидкий неустойчивый стул, запоры. Данная категория жалоб связана с нарушением моторно-эвакуаторной деятельности ЖКТ и расстройствами внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
  • Жалобы, связанные с недостаточным пищеварением, с нарушениями метаболического порядка: исхудание, малокровие, общее ослабление организма, понижение трудоспособности, физическое бессилие, импотенция.
  • Различные болевые ощущения, обусловленные чаще всего воспалительным процессом в гепато-панкрео-дуоденальной системе, дуоденостазом и спаечным процессом в брюшной полости.
  • Психоневрологические нарушения и астенизация личности: раздражительность, плаксивость, бессонница, головные боли, неуравновешенность, фиксационная неврастения.

Степени ранних и поздних осложнений после операции на желудке

Выделяют четыре степени демпинг-синдрома после резекции желудка:

  • 1-я степень — это легкая форма заболевания, характеризующаяся слабо выраженными клиническими и непродолжительными по времени, 10—15 минут, приступами слабости или недомогания после приема сладкой пищи и молока. При соблюдении диеты и режима питания больные ранними осложнениями после операций на желудке чувствуют себя хорошо и являются трудоспособными. Дефицит веса до 3—5 килограммов, но питание удовлетворительное. При исследовании сахарной кривой гипергликемический коэффициент не превышает 1,5—1,6. Пульс во время демпинг-синдрома учащается на 10 ударов в минуту, систолическое давление снижается на 5 мм рт ст. Эвакуация бария из желудка совершается в течение 15—20 минут, а пищевого завтрака — 60—70 минут. Время нахождения контрастного вещества в тонком кишечнике длится не менее 5 часов.
  • 2-я степень характеризуется клиническими проявлениями средней тяжести. Приступы могут провялятся после приема любой пищи и длятся 30-40 минут, по своей яркости они имеют более выраженный характер. Стул неустойчивый. Трудоспособность снижена. Дефицит веса составляет 8—10 кг. Гипергликемический коэффициент доходит до 1,6—1,7. Пульс во время приступа учащается на 10-15 ударов, артериальное давление снижается на 5-10 мм рт. ст. Культя желудка опорожняется от бария в течение 10—15 минут, от пищевого завтрака — за 30—40 минут. Время нахождения бария в тонком кишечнике — не более 3—3,5 часов.
  • 3-я степень — тяжелая форма заболевания. Расстройства возникают после каждого приема пищи и продолжаются 1,5—2 часа. Больные во время приступа вынуждены лежать, так как при попытке встать наступает обморок. Боязнь приема пищи и резкие нарушения в процессе пищеварения и усвоения пищи приводят больных к истощению. Изнуряющий понос. Трудоспособность значительно снижена, больные имеют инвалидность II группы. Дефицит веса до 13—15 кг. Гипергликемический коэффициент — 2,0—2,5. Во время приступа заболевания пульс учащается на 15-20 ударов, систолическое давление снижается на 10—15 мм рт. ст. Эвакуация бария из культи желудка совершается в течение 5— 7 минут, пищевого завтрака — за 12—15 минут. Время нахождения бария в тонком кишечнике — не более 2— 2,5 часов.
  • 4-я степень также относится к тяжелой форме заболевания. К вышеописанным проявлениям поздних осложнений после операций на желудке присоединяются еще дистрофические изменения внутренних органов, значительное истощение, доходящее до кахексии, гипопротеинемия, безбелковые отеки, анемия. Больные совершенно нетрудоспособны, нередко нуждаются в постороннем уходе.

Лечение демпинг-синдрома после резекции желудка — хирургическое (реконструктивные операции).

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector