Операции на толстом и тонком кишечнике

Операции на толстом и тонком кишечнике

Ушивание толстой кишки производится в случаях повреждения, при ранах небольших и средних размеров. Небольшие единичные колотые раны толстой кишки и тазовой части прямой, покрытых висцеральной брюшиной, подлежат ушиванию. Их можно зашить кисетным швом, но в отличие от ран тонкой кишки — с последующим наложением двух рядов серозно-мышечных швов. Большие по размерам раны толстой кишки требуют ушивания трехрядным швом в поперечном к оси кишки направлении: первый ряд — непрерывный вворачивающий кетгутовый шов через все слои, затем, после смены салфеток, инструментов и перчаток, накладываются второй и третий ряды серозно-мышечных швов. Линию шва целесообразно, кроме того, перитонизировать (сальником на ножке, жировыми подвесками, париетальной брюшиной).

В тех случаях, когда отверстий несколько и они располагаются на небольшом по протяженности участке, целесообразно произвести резекцию толстой кишки с последующим наложением разгрузочного свища (колостомии) и использованием трехрядного шва.

Применениие трехрядного шва на толстой кишке является обоснованным и целесообразным, учитывая следующие соображения. Краевой травматический некроз на толстой кишке на почве наложения первого ряда швов (через все слои) не ограничивается только слизистой оболочкой, а захватывает нередко подслизистый слой и даже мышечную оболочку вплоть до серозной поверхности. Такой глубокий характер краевого некроза приводит к тому, что после отторжения омертвевших тканей со стороны просвета обнажается наружный (второй) ряд швов (серозно-мышечных), который в результате инфицируется. Для защиты этого второго ряда швов и отграничения его от брюшной полости необходим третий ряд швов — серозно-мышечный (И. Д. Кирпатовский, 1964).

Попутно следует упомянуть, что отдельные авторы применяют при резекции тонкой и даже толстой кишки однорядный внутриузелковый шов (В. П. Матешук и Е. Я. Сабуров, 1962).

Кишечный свищ (энтеростомия). а — вскрытие просвета тонкой кишки в центре кисетного шва; б — введение в тонкую кишку резиновой трубки.

При обширных, а также высоко расположенных внебрюшинных ранах прямой кишки, нанесенных со стороны просвета, тактика может быть различной. А. М. Аминев (1965) предлагает следующие два варианта.

Рассечение сфинктера и стенки кишки до копчика сзади и до канала раны вверх; затем следует удаление копчика и широкое раскрытие кишки. Тщательная обработка (иссечение загрязненных краев и дна) и наложение трехэтажного шва на рану с последующим восстановлением рассеченной кишки и сфинктера.

Наружный (парасакральный) доступ к месту ранения кишки, обработка (иссечение) раны с последующим трехэтажным зашиванием ее. Дренаж или мазевой тампон; наружная рана ушиваемся до дренажа. Вопрос о наложении противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку решается индивидуально.

Кишечный свищ (энтеростомия). в, г — выведение наружного конца резиновой трубки через прокол брюшной стенки и фиксация резинового кольца к коже.

При обширных повреждениях прямой кишки (внутри- и внебрюшинных) целесообразно выполнить наложение искусственного заднего прохода на сигмовидную кишку. В послеоперационном периоде не следует применять клизмы и газоотводные трубки, которыми можно нарушить первичное склеивание краев раны.

Говоря об операциях на кишечнике, необходимо напомнить о механическом шве, который получил широкое распространение в хирургии брюшной полости. С помощью многочисленных сшивающих аппаратов удается быстро и асептично наложить анастомозы различных типов.

В заключение следует подчеркнуть, что из всех слоев кишечника наибольшей механической прочностью обладает подслизистый слой, поэтому швы через все слои (в том числе и через слизистую оболочку) не прочнее, чем швы только серозно-мышечно-подслизистые; прошивание подслизистого слоя увеличивает прочность серозно-мышечных швов в 2—3 раза, а прошивание и слизистой оболочки не увеличивает прочность швов из-за прорезывания слизистой (Н. П. Райкевич, 1963).

В послеоперационном периоде не следует применять клизмы и газоотводные трубки, которыми можно нарушить первичное склеивание краев раны.

Операции на тонком и толстом кишечнике.

Основные принципы наложения кишечных швов:

1. Строгое соблюдение широкого серо-серозного соприкосновения сшиваемых поверхностей и адаптация краев подслизистого слоя;

2. Техника наложения кишечного шва должна учитывать футлярный принцип строения пищеварителшьного канала;

3. Методика наложения швов должна содействовать первичному натяжению краев соустий, как пищеводных и желудочных, так и кишечных, включая анастомозы толстого кишечника;

4. Сопоставление слизистых оболочек, что защищает линию шва, от проникновения постоянно обитающих в просвете кишечной трубки бактерий;

5. Принцип минимального травмирования слизистой оболочки (отказ от сквозных обвивных швов, применении атравматичных игл, ограниченное использование кишечных зажимов и анатомических пинцетов при формирования соустья);

6. Размер захваченного в шов участка слизистой (чем ближе к краю разреза проведен шов, тем менее наносися слизистой оболочке травма);

7. Сила затягивания шва (чем больше сила затягивания, тем обширнее некроз и быстрее прорезывание шва);

8. Напрвление стежков шва (обвивной краевой шов слизистой в большей степениспособствует возникновению краевого некроза, чем шов, стежки которого накладываются параллельно линии соустья);

9. Количество слоев, через которые проходит шовная нить (сквозной шов слизистой более травматичен, чем шов проведенный через слизисто-подслизистый слой или через один субмукозный слой).

Резекция тонкой и толстой кишок.

Показания: ранения, некроз кишки, опухоли. Разрезы и доступы: лапаротомия с коррекцией доступа, средняя и нижняя лапаротомии с аппаратной коррекцией доступа. Способы: с анастомозом конец в конец, бок в бок, конец в бок, право- левосторонние гемиколектомии. Опасности и осложнения: несостоятельность щвов анастомозов, сужение соустья, кровотечение, кишечные швы, парез кишечника.

В рану извлекают пораженную петлю кишки, которую обкладывают салфетками. Устанавливают границы резекции кишки в пределах неизмененных тканей. Брыжейку пережимают вблизи кишки, а затем постепенно ее пересекают и перевязывают, пока вся брыжейка в зоне удаляемого участка не будет перевязана. В пределах здоровых тканей кишку пережимают кишечными жомами, на удаляемую часть кишки накладывают жесткие зажимы и возле них кишку отсекают. Препарат с зажимами удаляют. Проходимость кишечника восстанавливают путем создания анастомоза типа «конец в конец», «бок в бок» и «конец в бок».

Анастомоз типа « конец в конец» наиболее физиологичный, его формируют чаще всего. На сближенные петли кишки накладывают 2 держалки и задние серо-серозные швы. Кишку отсекают косо. Накладывают непрерывный кетгутовый шов на задние, а затем на передние губы анастомоза. Меняют инструменты, салфетки, моют руки и накладывают серозно-мышечные швы на переднюю стенку анастомоза. Снимают кишечные жомы и ушивают «окно» в брыжейке, соединяя только брюшину. Проверяют проходимость анастомоза.

Анастомоз типа «бок в бок». После перевязки и пересечения брыжейки кишку по линии резекции раздавливают кишечными жомам и перевязывают. Культи погружают кисетным швом и третьим рядом серозно-мышечных швов. После ушивания культей приводящий и отводящий концы прикладывают изоперистальтически. Накладывают 2 держалки и между ними сшивают задние губы анастомоза кишки узловым серозно-мышечными швами. Отступя 1 см от этого шва, вскрывают просветы кишки и накладывают непрерывный кетгутовый шов на задние и шов Шмидена на передние губы. Удаляют салфетки, меняют инструменты, моют руки. Затем на переднюю губу анастомоза накладывают второй ряд серозно-мышечных швов.

Анастомоз типа «конец в бок». После удаления измененной петли каудальный конец пересеченной кишки ушивают наглухо. Оральный конец подводят к ленте (tenia) толстой кишки и фиксируют двумя держалками. Сначала узловыми серо-серозными швами подшивают заднюю стенку. Затем вскрывают просвет кишки и непрерывным обвивным и вворачивающим кетгутовым швом формируют анастомоз. Дополнительно на переднюю стенку анастомоза накладывают 1—2 ряда серо-серозных узловых шелковых швов. Ушивают «окно» в брыжейке кишки.

Резекция дивертикула Меккеля

Через нижний срединный разрез извлекают петлю кишки с дивертикулом. Если основание дивертикула узкое, его удаляют так же, как аппендикс. Если же основание широкое и у дивертикула есть брыжейка, последнюю перевязывают и пересекают. На кишку накладывают жом и дивертикул на зажиме отсекают. Рану ушивают в косом направлении двухрядным швом. Если жом резко суживает просвет кишки, дивертикул иссекают между двумя зажимами, а края дефекта в кишке ушивают, накладывая анастомоз типа Ч*.

Читать еще:  Восстановить слизистую желудка и кишечника

Наложение анастомоза три четверти.

Иссечь кишку и ушить края в поперечном направлении, просвет кишки не уменьшится. После иссечения измененного участка кишки через все слои кишечной стенки у краев дефекта накладывают два шва-держалки. Рану кишки ушивают двухрядным швом в поперечном направлении: первый ряд — непрерывный кетгутовый шов через все слои кишечной стенки (Шмидена, Коннели или др.), второй ряд — узловые шелковые серозно-мышечные швы.

Аппендэктомия

Показания: аппендицит. Разрезы и доступы: переменный или кулисный разрез Волковича-Дьяконова, парарект. разрез Ленандера- Добротворского. Способы: лигатурно-инвагинационный, лигатурный, инвагинационный, ретроградный. Опасности и осложнения: аппендикулярные инфильтраты, свищи перитонит.

Классическая аппендэктомия.После вскрытия брюшной полости брюшину фиксируют зажимами Микулича к марлевым салфеткам. Удаляют экссудат. Края раны раздвигают тупыми крючками. Находят слепую кишку и извлекают ее в рану вместе с червеобразным отростком. В брыжейку отростка вводят 5—10 мл 0,25 % раствора новокаина. Затем брыжейку прошивают и перевязывают шелковой лигатурой. После наложения лигатуры брыжейку от отростка отсекают. На стенку лепой кишки в 1—1,5 см от основания отростка накладывают кисетный шов. Основание отростка пережимают и в этом месте после снятия зажима перевязывают кетгутовой лигатурой. Дистальнее лигатуры накладывают зажим. Скальпелем отросток между лигатурой и зажимом рассекают. Культю высушивают марлевым тампоном, обрабатывают йодом и погружают кисетным швом. Дополнительно культю укрывают 125Z-образным швом. Кишку опускают в брюшную полость, иногда в нее вставляют трубки и тампоны. Рану послойно ушивают.

Ретроградная аппендэктомия.Когда отросток сращен с окружающими органами и тканями, его приходится удалять ретроградно. Кишку вытягивают в рану, тщательно отгораживают салфетками. Осторожно выделяют основание червеобразного отростка, протянув между слепой кишкой и отростком марлевую полоску. Основание отростка пережимают и перевязывают. Дистальнее лигатуры накладывают зажим и отросток пересекают. Культю обрабатывают и погружают кисетным и Z-образным швами. Отросток окутывают салфеткой и, постепенно перевязывая брыжейку, подтягивают его в рану и удаляют. Иногда отросток лучше выделить поэтапно, не пересекая его у основания, а затем удалить обычным способом. Если выделить отросток очень трудно, удаляют его субсерозно. Для этого у основания червеобразного отростка надсекают серозную оболочку и, постепенно отделяя ее от мышечного слоя, удаляют аппендикс. Удалять таким способом перфорированный отросток не рекомендуется из-за опасности его разрыва и «потери» верхушки.

Удаление забрюшинно расположенного отростка.В забрюшинном пространстве отросток обнаруживают в 3—5 % случаев. Если в брюшной полости аппендикс не находят, на 10 см рассекают брюшину правого бокового канала вблизи слепой кишки. Слепую кишку отслаивают и отводят кнутри, обнажая червеобразный отросток. Последний отделяют у основания, берут на держалку и постепенно выделяют из окружающих тканей, перевязывая сосуды. Затем удаляют обычным способом. Слепую кишку укладывают на место и края брюшины сшивают непрерывным кетгутовым швом. Больным деструктивным аппендицитом необходимо дренировать забрюшинное пространство через контрапертуру в поясничной области.

Если основание червеобразного отростка широкое, а также когда воспалительный процесс распространяется на его основание и наложенная лигатура прорезывается, рекомендуется клиновидно иссечь отросток вместе с частью стенки слепой кишки, а рану кишки ушить двухрядным узловым шелковым швом. Опасности и осложнения: аппендикулярные инфильтраты, свищи, перитонит.

Особенности аппендэктомии у детей. Несколько методов:

— погружной метод – проводят ампутацию аппендикса, оставшуюся культю аппендикса обрабатывают раствором йода и погружают в стенку кишки кисетным швом

— лигатурный метод – ампутация отростка, оставшуюся культю аппендикса обрабатывают раствором йода и оставляют непогруженной

Каловый свищ (колостомия)

Цекостомия. Брюшная полость вскрывается правосторойней нижней трансмускулярной лапаротомией. На кишечную стенку накладывается поверхностный кисетный шов, в который захватывается только слой серозы, диаметр шва всего около 2 см. Шов будет достаточно поверхностным, если через листок висцеральной брюшины постоянно виден кончик иглы в процессе прошивания. Слепая кишка извлекается из брюшной полости и узловатыми серо-серозными швами циркулярно подшивается к париетальной брюшине. Теми же нитями края кожной раны подшиваются к кишечной стенке. Если срочно не требуется производить вскрытие слепой кишки, то вокруг нее образуют кольцо из салфеток и на него накладывают повязку. Через один-два дня висцеральная брюшина слепой кишки срастается с пристеночной брюшиной.

Сигмоидеостомия. Операция осуществляется при доступе слева, через левостороннюю нижюю трансмускулярную лапаротомию. Дальнейший ход операции совпадает с ходом вмешательства при цекостомии: на верхушку петли сигмовидной кишки накладывается поверхностный кисетный шов диаметром около 2 см, кишечная петля узло ватым серо-серозным швом циркулярно подшивается к париетальной брюшине и к краям кожной раны.

Трансверзостомия.Стома может быть наложена на правой (чаще) или на левой (реже) стороне поперечноободочной кишки. Брюшная полость вскрывается немного выше пупка (справа или слева от него) трансректальной или верхней поперечной лапаротомией, при которой разрез проходит горизонтально через прямую мышцу живота. Длина лапаротомического разреза составляет 6-8 см. Поперечноободочная кишка вместе с сальником извлекается из брюшной полости. Желудочно-ободочная связка рассекается между лигатурами близ толстой кишки, на участке шириной в несколько сантиметров. Здесь же большой сальник отделяется от толстой кишки. На мобилизованной таким образом поперечноободочной кишке стома накладывается как и при цекостомии.

Резекция толстой и тонкой кишки

Суть резекции заключается в удалении той или иной части тонкой или толстой кишки, в зависимости от имеющейся патологии.

Показания к операции

Показания к резекции тонкого кишечника:

  • полипоз как предраковое состояние;
  • кишечная непроходимость;
  • рак одного или нескольких отделов;
  • болезнь Крона;
  • травмы и другие механические повреждения;
  • язва, кровотечение внутри кишечника, тяжелая инфекция.
  • синдром короткой кишки;
  • слипание или сращение;
  • инфаркт кишечника;
  • перитонеальный карциноматоз;
  • выпячивание стенки тощей кишки (дивертикул Меккеля).

Показания к резекции толстой кишки:

  • воспаление аппендикса;
  • рак толстой кишки;
  • дивертикулит;
  • полипы как предраковое состояние.

Подготовка к операции

Перед операцией пациент проходит ряд обследований и сдает анализы. Перечень исследований:

  • флюорография;
  • клинический и биохимический анализы крови;
  • коагулограмма;
  • общий анализ мочи;
  • анализы крови на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис;
  • ЭКГ.

Врач назначает и другие обследования, в зависимости от заболевания. В экстренных случаях операция проводится без подготовки, например при воспалении аппендикса.

После сдачи анализов нужно проконсультироваться с терапевтом, анестезиологом и хирургом.

Особенности методики

Рассмотрим методы проведения операции, в зависимости от некоторых заболеваний.

Операции на тонком кишечнике

Сращение, слипание

Адгезиолизис – это рассечение сращений, слипаний, рубцевании. Слипание может возникнуть вследствие хирургического вмешательства, травмы, опухоли или воспаления. Адгезия проводится двумя методами:

  • Лапароскопическая, минимально инвазивная. Рассечение сращений или слипаний выполняется лапароскопом.
  • Открытая (лапаротомия). Доступ осуществляется через большие разрезы на брюшной стенке. Затем рассекаются адгезии.

Кишечная непроходимость

При таком заболевании устраняется непосредственно непроходимость, без удаления кишечника.

Наложение илеостомы

Илеостома – это выведение конца тонкой кишки через отдельное отверстие на брюшной стенке. Илеостома связывает тонкий кишечник и брюшную стенку таким образом, чтобы содержимое кишки выходило наружу. Создание такого искусственного выхода нужно при удаленной толстой кишке, дивертикулите, пулевых ранениях брюшной полости. Илеостома может быть двух видов:

  • Одноствольная. Конец здоровой части кишки выводится наружу и пришивается к коже.
  • Двуствольная. Петля тонкого кишечника выводится наружу через брюшную стенку, на ней делается разрез, после этого кишки подворачивается так, чтобы были видны два ее конца. Эта илеостома призвана разгрузить нижнюю часть кишечника. Обычно через несколько недель петля кишечника возвращается в брюшную полость.
Читать еще:  Лекарственные средства от вздутия кишечника

Закрытие илеостомы

Когда в илеостоме пропадает необходимость, два конца кишечника соединяются в брюшной полости, и весь тонкий кишечник снова участвует в процессе пищеварения.

Дивертикул Меккеля

Дивертикул Меккеля – это выпячивание кишечной стенки (тонкой или подвздошной кишки). При таком заболевании пораженный участок иссекается.

Операция Уипла

  • раке головки поджелудочной железы;
  • панкреатите в хронической форме;
  • раке желчного протока;
  • папиллярном раке.

В ходе такой операции удаляется головка поджелудочной железы, часть 12-перстной кишки, желчного пузыря, общего желчного протока, 2/3 желудка и близлежащих лимфоузлов.

Хирургия толстого кишечника

При формировании искусственного заднего прохода формируется связь между передней брюшной стенкой и толстым кишечником. Таким образом каловые массы выходят наружу через отверстие на брюшной стенке. Пораженная часть кишечника при этом резецируется. Операция так же, как в случае с тонкой кишкой, может быть одно- или двуствольной. Обычно колостома нужна в следующих случаях:

  • рак прямой кишки;
  • язвенный колит, Морбус Крон;
  • чтобы разгрузить часть оперированного кишечника (временная колостома).

Операция при воспалении аппендикса (апендэктомия)

В этом случае удаляется чревообразный отросток (аппендикс). Операция проводится не только при остром аппендиците, но и при опухолях чревообразного отростка. Операция бывает двух видов:

  • открытая (лапаротомия) – аппендикс удаляется через разрез на передней брюшной стенке;
  • лапароскопическая – удаление аппендикса лапароскопом через небольшие проколы на передней брюшной стенке.

Удаление дивертикула

Это резекция мешковидного выпячивания кишечной стенки. Она может проводиться по трем разным методикам:
открытая – операция посредством доступа через разрезы на брюшной стенке;

  • лапароскопическая – дивертикул удаляется лапароскопом через небольшие проколы в брюшной стенке;
  • эндоскопическая – дивертикул удаляется эндоскопом через анальное отверстие при обнаружении патологии во время обследования кишечника.

Колэктомия

Колэктомия – это операция, при которой удаляется весь толстый кишечник. Это единственный способ лечения язвенного колита, а также наследственного полипоза.

Операция Лонго

Посредством доступа через анальное отверстие, без внешних ран, удаляются геморроидальные узлы или другие патологически измененные участки слизистой оболочки кишечника.

Операция STARR

Это операция по резекции части прямой кишки с помощью специального аппарата, который работает как степлер. Проводится, если нарушена дефекация, присутствует геморрой, анальный пролапс, ректоцеле. В отличие от методики Лонго, удаляется стенка кишечника, а не только слизистая оболочка.

Возможные осложнения

Во время или после резекции кишки могут возникнуть: кровотечение, инфекция, грыжа на месте шва, закупорка кишки рубцовой тканью. Риск осложнений повышается, если пациент курит и/или в прошлом перенес уже операцию на брюшной полости.

Период реабилитации

  • Такая операция требует госпитализации примерно на 10 дней. В первые дни пациент может испытывать боли, которые купируются обезболивающими препаратами по назначению врача. Питаться можно только мягкой пищей, а через четыре дня – переходить на обычный рацион.
  • С постели нужно вставать как можно раньше, больше двигаться, чтобы не было легочных осложнений.
  • Через три недели после операции можно вернуться к нормальному образу жизни. В течение 6-8 недель запрещены физические нагрузки и интимная близость. При слабости и головокружениях нельзя водить автомобиль.
  • Область послеоперационных рубцов нужно содержать в чистоте и сухости.

Противопоказания к операции:

  • наличие в брюшной полости множественных рубцов и спаек;
  • сердечно-сосудистые заболевания;
  • расстройства дыхательной системы;
  • при наличии рака – прорастание опухоли в другие органы;
  • нарушение свертываемости крови.

Уточните дополнительную информацию по телефону +7 (812) 435 55 55 или заполните форму online — администратор свяжется с Вами для подтверждения записи.

«СМ-Клиника» гарантирует полную конфиденциальность Вашего обращения.

«САЙТ НАХОДИТСЯ НА РЕКОНСТРУКЦИИ ПРИНОСИМ СВОИ ИЗВИНЕНИЯ ЗА ВРЕМЕННЫЕ НЕУДОБСТВА»

Государственный Научный
Центр Колопроктологии
Ассоциация Колопроктологов
России

Справочник:

Адрес:

123423, Москва,
ул. Саляма Адиля 2

Телефон для записи на прием к врачу поликлиники:

8 (499) 642-54-40
пн-пт с 9:00 до 19:00
сб с 9:00 до 15:00
воскресенье выходной

Платные услуги в день обращения без предварительной записи:

8 (916) 202 52 30

Лечение анальной трещины инновационными малоинвазивными методами (ботулотоксин и т.д.). Телефон для записи на прием к к.м.н
Жаркову Е.Е.:

8 (903) 968 97 39

Телефон для записи онкологических больных на платную консультацию к проф. Е.Г Рыбакову и д.м.н. С.В. Чернышову:

Телефон для записи на амбулаторные исследования (регистратура):

8 (499) 642-54-41 доб. 2102, 2103
с 9:00 до 18:00

Приемный покой:

Схема проезда:

ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Язвенный колит — хроническое заболевание, характеризующееся иммунным воспалением слизистой оболочки и подслизистого слоя толстой кишки, сопровождающееся диареей с выделением крови, развитием местных и системных осложнений. Язвенный колит поражает только толстую кишку и никогда не распространяется на тонкую кишку.

Не смотря на эффективность современной консервативной терапии, оперативные вмешательства при язвенном колите необходимы у 30-35% больных [Mclaughlin SD, 2008]. В отделе ежегодно оперируется более 100 больных с тяжёлыми формами язвенного колита. У 70% из них удаётся вернуть способность к дефекации через задний проход.

Показаниями к хирургическому лечению ЯК служат: кишечные осложнения ЯК (токсическая дилатация, перфорация кишки, кишечное кровотечение); неэффективность консервативной терапии (гормональная резистентность, неэффективность биологической терапии); невозможность её продолжения (гормональная зависимость, противопоказания для проведения биологической терапии), а также рак толстой кишки.

Информация для пациента, у которого планируется хирургическое вмешательство по поводу ЯК.

Всякий раз, когда для лечения болезни необходима операция, возникают различные вопросы и проблемы, требующие решения. Понимание возможных вариантов хирургического лечения помогает выбрать операцию, которая является наиболее подходящей. Мы постараемся осветить основные вопросы, касающиеся хирургического вмешательства, выполняемого для лечения язвенного колита.

Когда ободочная и прямая кишка полностью удалены, формирование тонкокишечного резервуара позволяет смоделировать прямую кишку и вернуть пациента к обычному для него до болезни образу жизни и уровню социальной активности. При этом удаление всей ободочной и прямой кишки позволяет надёжно вылечить язвенный колит.

Откровенный разговор с хорошо информированным колопроктологом и гастроэнтерологом, а так же с пациентами, которым такая операция уже выполнена, позволит Вам принять решение. Мы рекомендуем Вам привести к врачу членов своей семьи, чтобы они могли задать вопросы относительно операции и перспектив жизни с тонкокишечным резервуаром.

Так же вы можете обратиться за консультацией к специалисту стоматерапевтической службы. Такие консультации позволяют во многом избежать трудностей в послеоперационном периоде или оказаться хорошо к ним подготовленным. Если пациенту потребовалось хирургическое вмешательство, хирурги и команда специально обученного персонала будут оказывать помощь на всех этапах лечения.

Каждому больному, которому планируется операция с формированием тонкокишечного резервуара по поводу язвенного колита, мы предлагаем поговорить с пациентами, которым такая операция уже была выполнена несколько лет назад. Оперирующий хирург или лечащий врач предоставит Вам номера телефонов. Все ранее оперированные пациенты заранее предупреждены о возможности таких консультаций. Таким образом, вы получаете возможность узнать о качестве и особенностях жизни с тонкокишечным резервуаром.

В чём опасность избегать операции, если врач сформулировал для Вас показания?

Показания для хирургического лечения язвенного колита возникают в случае резистентности — то есть неэффективности консервативной терапии. Важно, чтобы больной сам осознавал, что все резервы терапии исчерпаны. Для этого необходима беседа с врачом-гастроэнтерологом. Пациент должен понимать, что дальнейшее лечение может быть чревато развитием осложнений: массивного кровотечения, перфорации толстой кишки, после чего спасти жизнь больного очень трудно.

Читать еще:  Средства уменьшающие газообразование в кишечнике

Однако больные с длительным, хроническим течением язвенного колита, много лет периодически или постоянно принимающие гормональные препараты, должны осознавать опасность развития как системных полиорганных осложнений на фоне длительного применения гормонов, иммунодепрессантов и цитостатиков, так и рака толстой кишки. Пациент должен знать, что рак толстой кишки на фоне ЯК развивается в 25 раз чаще, чем в общей популяции, а частота развития ближайших и отдалённых метастазов угрожающе высока.

Чем дольше анамнез язвенного колита у пациента, тем выше риск развития рака толстой кишки. При длительно, более 10 лет, существующем язвенном колите, необходимо ежегодное эндоскопическое обследование толстой кишки и выполнение множественных биопсий из разных её отделов, для выявления начальных признаков озлокачествления слизистой.

Какие варианты хирургического лечения существуют?

Вплоть до конца 1970-х годов основным хирургическим вариантом излечения от язвенного колита была колпроктэктомия — полное удаление всей толстой кишки с формированием постоянной илеостомы (рис).

А. колпроктэктомия с формированием постоянной илеостомы;

Самое большое преимущество этой процедуры в том, что она может быть выполнена одноэтапно. Это позволяет в максимально короткие сроки восстановить здоровье пациента, прекратить приём всех лекарств, в первую очередь — кортикостероидов. Основным недостатком этой операции является необходимость формирования постоянной илеостомы на передней брюшной стенке. Восстановление анальной дефекации становится невозможным.

Б. Колпроктэктомия с формированием тазового тонкокишечного резервуара;

В начале 80-х годов операция с формированием тазового тонкокишечного резервуара была внедрена, как альтернатива постоянной илеостоме у пациентов с удалённой толстой кишкой. Формирование резервуара позволяет восстановить анальную дефекацию и максимально реабилитировать больного.

Операция включает в себя удаление всей ободочной и прямой кишки, тем самым излечивая пациента от заболевания. Для формирования резервуара используется собственная тонкая кишка пациента. Конструирование резервуара выполняется из терминального отдела подвздошной кишки. Резервуар может быть фиксирован к самой верхней части анального сфинктера при помощи ручных швов или при помощи аппаратного циркулярного степплерного шва. Сохранение 1-2 см прямой кишки пациента позволяет достичь лучших функциональных результатов в отношении частоты стула, возможности удерживать кишечное содержимое, как в дневное, так и в ночное время, контролируемости дефекации.

В течение первого года после формирования резервуара увеличиваются промежутки времени между дефекациями.

Операция может выполняться в один, два или три этапа.

Одноэтапная операция: формирование тазового тонкокишечного резервуара иногда может выполняться в один этап. Это значит, удаление толстой кишки и формирование резервуара производятся в один этап, без выведения временной илеостомы. Пациент для выполнения такого вмешательства должен находиться в хорошем состоянии, без метаболических нарушений и без применения кортикостероидов, цитостатиков или иммунодепрессантов. Тем не менее, решение о проведении такой операции принимается хирургом, при информировании пациента о высоких рисках послеоперационных гнойно-септических осложнений.

Двухэтапная операция: выполняется для того, чтобы обеспечить заживление многочисленных швов в тонкокишечном резервуаре. Первый этап включает в себя удаление толстой кишки и формирование резервуара. Для создания наиболее благоприятных условий заживления швов резервуара и илео-анального анастомоза, формируется временная петлевая илеостома, отводящая кишечное содержимое. Как правило, петлевая илеостома закрывается в течение 2-3 месяцев после операции.

Трёхэтапная операция: является наиболее безопасной у пациента с активным воспалительным процессом, получающего высокие дозы стероидов, а так же в случае возникновения экстренных показаний к операции (кровотечение, перфорация, токсическая дилатация).

Большие дозы кортикостероидов могут отрицательно влиять на заживление ран, а так же являться причиной гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде. Удаление ободочной кишки и формирование одноствольной илеостомы (по Бруку), сопровождающееся сохранением прямой кишки, является наиболее безопасным объёмом операции для таких пациентов. Это позволяет пациенту восстановиться после тяжёлой атаки язвенного колита и, самое главное, отменить системное применение кортикостероидов. Формирование тонкокишечного резервуара у истощённого пациента может привести к развитию осложнений и значительному увеличению времени пребывания в стационаре.

Следующим, вторым этапом, после отмены кортикостероидов и ликвидации метаболических нарушений, выполняется удаление прямой кишки и формирование тонкокишечного резервуара.

Третий этап хирургического лечения — ликвидация илеостомы. Это более простая процедура и она требует непродолжительного пребывания в стационаре — от 5 до 8 дней. Многие пациенты предпочитают возвращаться к учёбе или работе между этапами хирургического лечения для того, чтобы максимально сократить период нетрудоспособности.

Какое качество жизни у больных, перенесших операцию по поводу ЯК с формированием тонкокишечного резервуара?

После ликвидации илеостомы и восстановления пассажа кишечного содержимого через задний проход, в первую неделю частота стула колеблется от 6 до 12 раз в сутки. Постепенно дистальные отделы тонкой кишки адаптируются к всасыванию большего объёма жидкости и частота стула уменьшается. Через 1 месяц после операции она сокращается до 4-8 раз в сутки. Одним из главных критериев хорошего качества жизни является способность пациента удерживать кишечное содержимое днём и ночью и опорожнять резервуар под собственным контролем, самостоятельно.

Е. Какова функция удерживания кишечного содержимого после операции?

В течение первых 7 дней после операции возможно подтекание кишечного содержимого в ночное время. Однако через 2 недели после операции функция мышц заднего прохода восстанавливается. В отдалённом послеоперационном периоде пациенты не отмечают эпизодов недержания кишечного содержимого. Разумеется, это возможно только в случае, если изначально показатели функции мышц заднего прохода находились в пределах нормы.

Одной из основных жалоб, предъявляемых пациентами до операции, является необходимость найти туалет моментально после возникновения позыва. По отзывам пациентов с тонкокишечным резервуаром, одно из преимуществ, полученных после операции, это возможность задерживать дефекацию после возникновения позыва на один час и более.

Как меняется питание пациента после операции?

В течение первого месяца желательно употребление мягкой пищи. Затем можно переходить на обычный рацион. Принимать пищу лучше 5-6 раз в день, небольшими порциями. Каждый новый продукт рекомендуется вводить в рацион отдельно, небольшими порциями. Желательно ограничивать продукты, вызывающие вздутие живота (орехи, цельное молоко).

Особенности режима жизни пациента после операции.

В течение недели после выписки нежелательно водить машину или гулять одному. В течение первых 2-3 месяцев необходимо избегать подъёма тяжестей более 10 кг и нагрузок на мышцы передней брюшной стенки. В дальнейшем пациент переходит на обычный режим жизни, который он вёл до момента заболевания язвенным колитом.

Есть ли необходимость приёма препаратов после операции?

До 50% больных в первые три месяца после операции принимают Лоперамид или Иммодиум. Однако в дальнейшем только 10-15% больных сохраняют постоянный приём этих препаратов для урежения частоты стула и увеличения его вязкости.

Чего необходимо опасаться после операции?

У части (около 5%) пациентов с тонкокишечным резервуаром в отдалённом послеоперационном периоде могут развиваться гнойно-септические осложнения, требующие формирования временной или постоянной илеостомы. Одним из признаков развития подобного рода осложнений являются ежедневные подъёмы температуры до 380 — 390С. В таком случае необходимо обратиться к врачу для обследования.

Что такое резервуит?

После операции у пациентов может развиваться воспалительный процесс, поражающий слизистую оболочку тонкокишечного резервуара — резервуит.

Резервуит возникает у 10-20% пациентов, проявляется учащением и разжижением стула, что чаще всего является следствием дисбактериоза. Лечение резервуита — консервативное, течение — благоприятное.

Необходимо ли приезжать для обследований и как часто?

Первый осмотр в клинике после ликвидации илеостомы и восстановления пассажа кишечного содержимого желательно провести через 3 месяца. Далее осмотр пациента в клинике осуществляется при возникновении необходимости, однако в течение первых пяти лет желательно обследоваться не реже одного раза в год.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector